ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

Е.Б. Мазо, М.Н. Курицин, С.К. Покровский, С.В. Андранович
Москва
Введение: Сохранение почки путем ее резекции или энуклеации становятся операциями выбора у больных раком почки. До относительно недавнего времени эти операции применяли при раке единственной или обеих почек, а также, когда противоположная почка поражена каким-либо процессом и/или имеет определенную степень функциональной недостаточности. Мы пришли к заключению о возможности органосберегающей хирургии больных раком почки и при нормально функционирующей непораженной противоположной почке, при определенных условиях или показаниях.

РАК ПОЧКИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

РАК ПОЧКИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Гориловский Л.М. , Доброхотов М.А., Лахно Д.А.
Москва
Рак почки является самым распространенным видом злокачественного поражения почек у взрослых больных и стоит на десятом месте по частоте встречаемости в структуре онкологической заболеваемости. В силу многообразия клинических проявлений почечно-клеточный рак часто диагностируют слишком поздно, когда уже невозможно оказать реальную помощь. Особенно трудно установить правильный диагноз у больных пожилого и старческого возраста, когда на течение ракового процесса наслаиваются инволюционные процессы и сопутствующие заболевания. Между тем возрастной аспект имеет важное значение при выборе адекватной тактики в каждом отдельном случае. После установления диагноза всегда возникает вопрос - предлагать ли больному удаление почки? Возможно, без операции он проживет гораздо дольше, ведь речь идет о больных пожилого и старческого возраста с ограниченными жизненными ресурсами. Наши данные свидетельствуют, что в структуре заболеваний среди урологических пациентов пожилого и старческого возраста больные раком почки составляют 1,8%. Средний возраст больных раком почки составил 65 лет.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПОЧКИ

Галеев Р.Х., Аппаков М.С., Зарипов А.А.
Казанская государственная медицинская академия
Приоритетным направлением хирургического лечения рака почки в последние годы становится нефронсберегающие операции, такие как, резекция, энуклеация, энуклеорезекция почки. Наш опыт оперативных вмешательств при опухолях почек составляет 667 человек, находившихся на лечении в урологическом отделении Республиканской клинической больницы с 1988 по 2000гг. В этой группе мужчины составили 359 человек (53,8%), женщины 308 человек (46,2%). Возрастной состав представлен следующим образом: от 30 до 50 лет 207, что составляет 31%; от50 до 70 лет 394 (59%); старше 70 лет 66 (10%). Поражение только левой почки имело место в 64,9 % случаев; поражение только правой почки в 34,1% случаев. Рак единственной почки имел место в 0,2 % случаев. Двухсторонняя локализация опухоли имело место в 0,8 % случаев.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОЧКИ

В.А. Яблонский В.В. Шаповалов А.П. Припачкина
Липецкий областной онкологический диспансер (главный врач В.А. Агузаров)
Рак почки и почечной лоханки в структуре онкоурологических заболеваний занимает 3 место после рака предстательной железы и рака мочевого пузыря. Заболеваемость по России за 1999 год составляет 8,8 на 100 тыс. населения, заболеваемость по Липецкой области - 10,2 на 100 тыс. Смертность от рака почки по Липецкой области составляет 1,13 на 100 тыс., а по России 4,37 на 100 тыс. населения.

ХИМИОЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ

ХИМИОЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ

Шумский И.А., Горелов А.И., Карелин М.И., Булаев Д.В.
Центральный Научно-исследовательский Рентгенорадиологический институт. Г. Санкт-Петербург
В исследовании проанализированы результаты эмболизации почки препаратами жирорастворимый цитостатик - ДИОКСАДЕТ и масляная основа - ЭТИОТРАСТ.

Анисимов В.Н. (1990) проанализировал кумулятивную выживаемость у оперированных больных раком почки за 2 года. Наблюдение составило после "обычной" эмболизации 67,9+6,0%, после ХЖЭ 85,8+4,3% (Р <0,02 за 3 года). Соответственно 57,8+6,6% и 79,0+4,9% (Р <0,02), за 5 лет наблюдается 51,2+6,9% и 72,1+5,3 (Р <0,02). Сравнивая результаты хирургического лечения рака почки, где трехлетняя выживаемость составила в среднем 51%, а пятилетняя 55% можно сделать заключение, что предоперационная эмболизация улучшает результаты лечения этой категории больных.

Если "обычная" предоперационная эмболизация повышает трех и пятилетнюю выживаемость не столь значительно (до 57,8+6,7% и 51,2+6,9%), то ХЖЭ с использованием диоксадета резко улучшает результаты оперативного лечения РП 79,0+4,9% и 72,1+5,3% (Р <0,05) соответственно.

У неоперабельных больных рентгеноэндоваскулярная окклюзия по какому бы методу она не проводилась, прекращала имевшую место гематурию, способствовало исчезновению болей, уменьшению опухолевой интоксикации и нормализации температуры тела.

Изучение отдаленных результатов паллиативного лечения неоперабельных 76 больных позволило уточнить полученные ранее (Анисимов В.Н. 1990) расчетные параметры. Средняя продолжительность жизни прослеженных больных составила 14 мес., что выглядит более скромно, чем в ранее проводившихся исследованиях:3 года - 26% ,5 лет - 18% больных.

Таким образом, в результате исследования сформировано представление о преимуществах ХЖЭ, выражающееся в конкуренции противоопухолевой активности и увеличении срока безрецидивной выживаемости. Превалирование позитивного эффекта в виде увеличения продолжительности жизни как операбельных больных, так и паллиативно эмболизированных.

ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ КРИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ВЫПОЛНЕНИИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

Школьник М.И., Прохоров Д.Г., Козлов А.А.
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ Санкт-Петербург
Применение в клинической практике современных методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография расширило возможности диагностики опухолей почки на ранних стадиях заболевания. При небольших размерах опухолей выполнение органосохраняющих операций на почке является общепризнанной методикой оперативного лечения. Подобные операции требуют особой радикальности проведения вмешательства, при этом особое значение имеет профилактика местных рецидивов - роста опухолевой ткани по краям резекции.

ХИМИОТЕРАПИЯ ИНТЕРФЕРОНОМ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНОМ АЛЬФА И КСЕЛОДОЙ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПОЧКИ

Болотина Л.В., Королева Л.А., Трофимова А.А.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А. Герцена
Доля рака почки в структуре онкологических заболеваний невелика, около 2%. Однако к моменту установления диагноза многие больные имеют распро-страненный опухолевый процесс, включая отдаленные метастазы, когда излече-ние хирургическим методом невозможно, либо генерализация наступает после проведенного ранее радикального лечения. Медиана выживаемости таких боль-ных не превышает 12 месяцев. Интенсивное развитие за последние годы метода лекарственной терапии и значительное улучшение временной химиотерапии невелик. Так активность таксанов не превышает 5%. Наилучшие результаты были получены при использовании 5-фторурацила (5-10 %). В настоящее время традиционно используемыми препаратами при метастатическом раке почки яв-ляются цитокины (интерлейкин, интерферон), гормональные средства (прогес-тины, тамоксифен). Имеются данные о синергизме сочетания цитокинов с хи-миотерапевическими препаратами, в частности винбластином, 5-фторурацилом. Среди новых препаратов антиметаболитов особое внимание привлекает кселода - первый представитель пероральных фторпиримидинов.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА I СТАДИИ

Е.В. Шахов, В.А. Атдуев, Л.М. Камаева, Ю.О. Любарская, О.В. Емелина
Медицинская академия, Нижний Новгород
В последнее время заметно выросло количество больных с ранними, бессимптомными формами почечно-клеточного рака (ПКР). Радикальная нефрэктомия остается операцией выбора у пациентов с локализованным односторонним ПКР и нормально функционирующей контрлатеральной почкой. В то же время увеличивается число сторонников выполнения органосохраняющих операций в подобной ситуации. Отдаленные результаты нефронсохраняющих операций при ПКР I стадии сопоставимы с результатами радикальной нефрэктомии. Мнения о преимуществах выполнения лимфаденэктомии расходятся, также отсутствует единогласие в отношении оптимального хирургического доступа для осуществления операции при локализованном ПКР.

В урологической клинике Областной больницы с 1990 по 1999 г. наблюдались 82 больных I стадией ПКР (классификация TNM - 1997 г). Среди больных было 37 женщин и 45 мужчин в возрасте от 24 до 77 лет. У всех пациентов диагноз был установлен "случайно", при ультразвуковом исследовании, выполненном по поводу других заболеваний. Критериями включения в I стадию, кроме размеров опухоли (меньше 7 см), отсутствия прорастания капсулы, отсутствия метастазов в лимфатических узлах (по данным УЗИ и КТ) и в других органах, явились нормальные значения СОЭ, гемоглобина, температуры тела больных.

Все 82 больных оперированы одним и тем же коллективом урологов. Нефрэктомия произведена 61 пациенту, резекция почки - 21 (у 4 больных по абсолютным показаниям, а у остальных - по элективным). По абсолютным показаниям резекция почки осуществлена при опухолях размером от 3 до 8 см (ср. 5 + 0,8 см), а по выборочным - при опухолях от 2 до 4 см (ср. -3,1 + 0,2 см). Операции выполнялись из люмботомического доступа без расширенной лимфаденэктомии. Больные после операций в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

При гистологическом исследовании удаленных опухолей у 59 больных установлен светлоклеточный вариант ПКР, у 14 - смешанный вариант, у 8 - темноклеточный и у одного железистый вариант.

В течение первого года после операций рецидива опухоли, метастазов и летальных исходов не было.

Трехлетняя выживаемость прослежена у 61 больного, из них 4 человека умерли от диссеминации рака почки, один - от инфаркта миокарда и один от неоперабельного рака пищевода. Трехлетняя ракоспецифическая выживаемость составила 93.4%.

Пятилетняя выживаемость изучена у 27 пациентов. Из них 5 человек умерли от диссеминации рака почки и 2 - от других заболеваний. Показатель пятилетней ракоспецифической выживаемости составил 81.5%.

Следует отметить, что все больные, перенесшие резекцию почки, живут без признаков рецидива и диссеминации (7человек - больше 3 лет и 2 - больше 5 лет).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что трех- и пятилетняя выживаемость больных ПКР I стадии (93,4% и 84,5% соответственно), оперированных из люмботомического доступа, без расширенной лимфаденэктомии, сопоставимы с данными авторов, выполняющих в подобной ситуации операции из других доступов и с расширенной лимфаденэктомией (80-90%). Резекция почки при ПКР 1 стадии не ухудшает показатели выживаемости больных.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ РАК ПОЧКИ

ЛЕЧЕНИЕ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ПОЧКИ В ЛООД

В.В. Шаповалов, В.А. Яблонский
Липецкий областной онкологический диспансер (главный врач В.А. Агузаров)
Рак почки в структуре онкоурологических заболеваний занимает 3 место после рака предстательной железы и рака мочевого пузыря. Ежегодно в России регистрируется увеличение числа заболевших раком почки на 6,5 тыс. чел. За последние 5 лет прирост заболеваемости раком почки составил 39,7% у женщин и 47% у мужчин и по темпам роста занимает 2 место после рака щитовидной железы. ( Для сравнения прирост заболеваемости раком мочевого пузыря составил 18,2%, раком яичка -12%).

Мы вполне разделяем то мнение, что лечение рака почки 4 стадии должно быть максимально агрессивным и тем больным, состояние которых позволяет выполнить нефрэктомию следует её производить.

ЛЕЧЕНИЯ СИНХРОННЫМ РАКОМ ПОЧЕК

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНХРОННЫМ РАКОМ ПОЧЕК

Д.В.ФУРАШОВ, И.А.АНПИЛОГОВ, И.Ц.СКОРОБОГАТЫЙ, И.В.МОРОЗОВ
ГВКГ им. Бурденко. г.Москва
При лечении двустороннего рака почек используется два типа операций - органосохраняющие (резекция почки или энуклеация опухолевого узла) с обеих сторон или органоуносящая операция с одной стороны и органосохраняющая с другой. Осуществление билатеральной нефрэктомии с переводом больного в ренопривное состояние, последующим гемодиализом и возможной трансплантацией донорской почки через в настоящее время практически не используется.

В литературе дискутируется вопрос о выборе стороны первоначальной операции при двустороннем синхронном раке почек. Одни предлагают начинать работу с более пораженной стороны. Это дает возможность осуществления органосохраняющей операции на этой стороне, а в случае невозможности ее выполнить радикальную нефрэктомию и установить факт вовлечения в процесс или интактность лимфатических узлов. При наличии метастазов в лимфатических узлах нецелесообразность осуществления резекции контралатеральной почки ставится под сомнение. Такая тактика допускает возможность функциональной компенсаторной гипертрофии оставшейся почки, увеличивая шанс осуществления не ней органосохраняющей операции. Другие предпочитают начинать операцию с той стороны, где предполагается резекция. По их мнению, это важно с точки зрения выбора методики резекции in situ или экстракорпорально. Этот вопрос окончательно решается во время ревизии оперируемого органа. Если операцию решают выполнять экстракорпорально, за это время вторая бригада хирургов может осуществить нефрэктомию с противоположной стороны. Кроме того, если операционная ревизия установит невозможность сохранения почки ни in situ, ни ex vivo, может потребоваться билатеральная нефрэктомия с последующим гемодиализом и подготовкой к трансплантации почки.

В 2000-2001 году нами наблюдалось 11 больных с синхронным раком почек в ста-дии Т1-2 Н0М0.

Всем больным проведено комплексное обследование, включающее в себя УЗИ почек, компьютерную томографию, экскреторную урографию, радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию. У всех больных наблюдалось нарушение секреторно-экскреторной функции обеих почек в той или иной степени, у 2 больных с синхронным раком одна из почек не функционировала.

В 8 случаях, при сохраненной, хотя и частично нарушенной функции почки, пора-женной раком в большей степени, нами выполнено на первом этапе резекция наименее пораженной опухолью почки, а на втором этапе через 3-4 недели выполнена нефрэкто-мия с противоположной стороны в 6 случаях, и резекция почки в 2 случаях.

В 2 случаях, при наличии в одной из почек опухоли более 5 см, отсутствии ее функции, наличии раковой интоксикации на 1 этапе выполнена нефрэктомия, после чего была выполнена резекция оставшейся единственной почки.

В 1 случае у больного диагностированы множественные опухоли левой почки до 1 см в диаметре и большая опухоль правой почки с ее резко нарушенной функцией. На первом этапе была выполнена резекция левой почки. Послеоперационное течение осложнилось образованием гематомы в левой поясничной области, потребовавшей допол-нительного оперативного вмешательства. Через 4 недели в плановом порядке выполнена нефрэктомия справа.

Таким образом, наш опыт показывает, что при синхронном раке почек с сохранной функции почек оперативное лечение целесообразно начинать с наименее пораженной почки.