ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Н.А. Лопаткин, А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков
Научно-исследовательский институт урологии МЗ РФ (директор - академик РАМН Н.А. Лопаткин)
Введение: Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является методом выбора в лечении больных с переходно-клеточным раком верхних мочевыводящих путей (ВМП). При наличии противопоказаний к выполнению радикального лечения больным проводятся органосохраняющие операции. Развитие и широкое внедрение методов эндоурологии предлагает новые возможности в лечении данной группы больных.

Характеристика больных и методы обследования: с 1986 года и по настоящее время эндоскопические методы лечения были применены у 11 пациентов (6 мужчин, 5 женщин, в возрасте от 39 до 76 лет.) с папиллярными опухолями ВМП. В предоперационном периоде диагноз опухоли был установлен на основании комплексного клинического и рентгенурологического (экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, КТ-урография) исследования, а также цитологического исследования мочи (у ряда больных). Для определения тактики ведения всем пациентам выполнялась диагностическая трансуретральная уретеронефроскопия (8 больных) или перкутанная нефроскопия (3 больных) с биопсией образований.

Методика эндоскопического удаления опухоли. При трансуретральном вмешательстве первоначально выполняется цистоскопия и проведение дилатации пузырно-мочеточникового соустья до размера 14 Fr оливными бужами или баллон-катетером. Затем в мочеточник вводится ригидный уретеропиелоскоп-минископ или фиброуретероскоп (диаметр 8 Fr). Осматривается, при возможности, весь уротелий. При обнаружении опухоли выполняется ее биопсия, затем проводится струна-проводник выше уровня опухоли, далее инструмент удаляется, и помимо струны до уровня опухоли проводится уретерорезектоскоп, размером 13,5 Fr. Выполняется ТУР опухоли с фульгурацией ее основания (или лазерная аблация опухоли через уретеропиелоскоп-минископ). После проведения вмешательства выполняется внутреннее дренирование почки - установка внутреннего стента.

В 3 случаях опухоли были удалены с использованием перкутанных методов. В одном наблюдении небольшая опухоль лоханки была удалена с помощью нефрорезектоскопа через пункционный нижнечашечковый доступ и у двух больных выполнено щипковое удаление опухоли верхней чашечки (пункцией и созданием доступа через нижнюю чашечку) и н/3 мочеточника (через среднечашечковый доступ) биопсийными щипцами с помощью стандартного нефроскопа и фибронефроскопа. Операция заканчивается установкой внутреннего стента или нефростомического дренажа.

Результаты и выводы: Эндоскопические методы были использованы в лечении 11 пациентов с одиночными папиллярными опухолями ВМП (2 - фиброэпителиальный полип, 5 - переходноклеточная карцинома G2, .4 - переходно-клеточная карцинома G1)

Показания к проведению эндоскопических методов лечения мы разделяем на абсолютные (единственная анатомическая или функционирующая почка - 2, наличие ХПН терминальной или интермиттирующей стадии - 1, двухсторонние опухоли ВМП - 1) и относительные (выраженная сопутствующая патология - 4, наличие высокодифференцированной (G1) опухоли нижней трети мочеточника при наличии здоровой контралатеральной почки - 3). Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. Пациентам после эндоскопического удаления опухолей ВМП в отдаленном периоде (3,6 и 12 мес. и далее раз в 6-12 мес) выполнялись контрольные обследования, включающие в себя выполнение экскреторной урографии, ультразвукового исследования, повторной ригидной или фиброуретероскопии, цитологии мочи, Рецидива заболевания выявлено не было у 5 длительно наблюдавшихся пациентов (сроки 2-8 лет), остальные (5) выбыли из клинического исследования по тем или иным причинам. У 1 пациентки отмечен рецидив опухоли - выполнено повторное эндоскопическое удаление опухоли.У 1 больного при контрольной уретероскопии возникла атака пиелонефрита (единственная почка) - выпонена ревизия почки, нефростомия, биопсия лоханки. Пациент выписан на амбулаторное лечение без дренажей.

Мы считаем, что при наличии показаний к выполнению органосохраняющего лечения эндоскопические методы лечения могут считаться методом выбора в лечении данной категории больных.