РАК ПОЧКИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

РАК ПОЧКИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Гориловский Л.М. , Доброхотов М.А., Лахно Д.А.
Москва
Рак почки является самым распространенным видом злокачественного поражения почек у взрослых больных и стоит на десятом месте по частоте встречаемости в структуре онкологической заболеваемости. В силу многообразия клинических проявлений почечно-клеточный рак часто диагностируют слишком поздно, когда уже невозможно оказать реальную помощь. Особенно трудно установить правильный диагноз у больных пожилого и старческого возраста, когда на течение ракового процесса наслаиваются инволюционные процессы и сопутствующие заболевания. Между тем возрастной аспект имеет важное значение при выборе адекватной тактики в каждом отдельном случае. После установления диагноза всегда возникает вопрос - предлагать ли больному удаление почки? Возможно, без операции он проживет гораздо дольше, ведь речь идет о больных пожилого и старческого возраста с ограниченными жизненными ресурсами. Наши данные свидетельствуют, что в структуре заболеваний среди урологических пациентов пожилого и старческого возраста больные раком почки составляют 1,8%. Средний возраст больных раком почки составил 65 лет.

Так, среди 148 оперированных больных за период 1986-2000г 93(62,8%) были в пожилом (60-74г.) возрасте, а 55 (37,2%)- в старческом (75-89л.). Размеры опухоли были в диаметре от 3до 23см и располагались в верхнем сегменте почки в 38,4%, среднем - 19,2% и в нижнем - в 33,4% случаев. По системе TNM больные распределены следующим образом: T1NxM0- 29 (19.6%) , T2NxM0 -75 (50,6%), T3NxM0 -41 (27,7%) и T4NxM0 - 2 (1,3%). Большой интерес представляет вопрос о метастазировании опухоли. Мы обнаружили метастазы у 19% больных при первичной диагностике, но оперировали только 2%. В своей практической деятельности мы исходим из принципа, что гериатрических больных следует оперировать только при отсутствии видимых метастазов, так как в противном случае нефрэктомия нецелесообразна. Исключение составляют одиночные метастазы рака почки в легкие. Полагаем, что больных пожилого и старческого возраста с множественными метастазами оперировать не нужно, так как бурное метастазирование в послеоперационном периоде ускоряет летальный исход.

Современные методы диагностики позволяют распознать рак почки на ранних стадиях и тем самым повысить эффективность лечения. В нашей практике мы применяем ультразвуковой и рентгенологический методы исследования, почечную ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. УЗИ позволяет установить диагноз в 48-54% случаев. Использование УЗИ как скрининг -метода вдвое увеличило число пролеченных больных раком почки и оперативную активность, так как позволило установить диагноз на этапе отсутствия клинических симптомов и снизить послеоперационную летальность в 10 раз: с 20,8% в период 1969-1985гг. до 2,0% в период 1986-2000гг.

Применение УЗИ, КТ и МРТ благодаря их неинвазивному характеру является наиболее предпочтительным и информативным у лиц пожилого и старческого возраста, каждый из которых имеет не менее 3 сопутствующих заболеваний.

Единственным методом, позволяющим избавиться от рака почки, является удаление почки-нефрэктомия. В урологической практике при операциях по поводу рака почки существует несколько доступов к почечной ножке. В своей практике мы в последние годы предпочитаем внебрюшинный экстраплевральный доступ из Х-Х1 межреберья с резекцией нижележащего ребра, что позволяет подойти к почечной ножке под углом 90% с минимальной травмой для больного, быстро выделить почку с окружающей клетчаткой, осмотреть забрюшинные лимфатические узлы и произвести нефрэктомию.

По мере накопления опыта, определения более четких показаний и противопоказаний к оперативному лечению рака почки, несмотря на увеличение общего числа больных и повышения доли пожилых и старых, послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность имеют устойчивую тенденцию к снижению. Так за рассматриваемый период 1986-2000г на 148 операцию было 6 (4,0%) осложнений и 3 (2,0%) летальных исхода. Определенный интерес вызывает анализ летальных исходов в зависимости от возраста оперированных пациентов. Так, в пожилом возрасте из 93 умерли 2 (1,07%), а в старческом - из 55 - 2 (3,6%).

Наиболее достоверным критерием целесообразности нефрэктомии при раке почки, тем более у больных пожилого и старческого возраста, могут служить отдаленные результаты. Анализируя наши данные можно отметить, что свыше 5 лет прожили 52,8 % больных и более 10 лет- 10,8% больных.

Таким образом, в пожилом и старческом возрасте единственным эффективным способом лечения рака почки является нефрэктомия. Противопоказанием к оперативному лечению считаются старческая дряхлость, не поддающаяся компенсации нарушенная функция сердечно-сосудистой системы, легких и контрлатеральной почки, распространенные метастазы, прорастание рака в нижнюю полую вену и окружающие ткани. Последнее положение требует обширного, травматичного и длительного по времени оперативного вмешательства, что в свете непосредственных и отдаленных результатов представляется нецелесообразным. Мы не считаем пожилой и старческий возраст противопоказанием к операции. В основном внимание обращено на "биологический" возраст и в своих решениях о выборе тактики лечения и операции мы исходим из оценки общего состояния больных.