ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И. Г. Русаков, Б. Я. Алексеев, Н. А. Гришин, В. А. Поляков
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена
Аннотация

Пособие посвящено роли и месту лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в диагностике и лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы. Рассмотрены показания и противопоказания к выполнению операции, приведены топографо-анатомические особенности тазового лимфатического аппарата, детально описана техника выполнения оперативного вмешательства. Применение лапароскопической техники позволяет уменьшить число осложнений тазовой лимфаденэктомии и при этом удалить адекватное число регионарных лимфатических узлов для их морфологического исследования.

Пособие предназначено для врачей-онкологов, урологов, эндоскопических хирургов.

Учреждение-разработчик: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РФ.

Авторы: д.м.н., проф. руководитель группы онкоурологии И. Г. Русаков, к. м. н., н.с. Б. Я. Алексеев, к. м. н., н.с. Н. А. Гришин, н.с. В. А. Поляков

© Коллектив авторов, 2002
© МНИОИ им. П. А. Герцена, Москва, 2002-10-27

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Введение.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее важных и сложных диагностических задач, которые необходимо решить для определения адекватной тактики лечения больных с данной патологией. Метастазирование в тазовые лимфатические узлы является важным этапом прогрессии опухоли, свидетельствующим о возможности диссеминации опухолевых клеток не только лимфогенным, но и гематогенным путем, что требует проведения системного лечения (гормональная терапия). В то же время локо-регионарные методы лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия) у ряда больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов также позволяют добиваться улучшения отдаленных результатов.

В настоящее время ни один из методов визуализации тазовых лимфатических узлов (компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радионуклидная визуализация, ультразвуковое сканирование (УЗИ), лимфография) не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики метастазов в тазовых лимфатических узлах. Пункционная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ или КТ выполнима только при наличии увеличенных (более 1,0 см) лимфатических узлов и непригодна для выявления микрометастазов [14]. В связи с этим только удаление тазовых лимфатических узлов путем хирургического вмешательства (тазовая лимфаденэктомия) с последующим их морфологическим исследованием позволяет максимально точно определить наличие или отсутствие в них метастазов и соответственно установить распространенность опухолевого процесса.

Тазовая лимфаденэктомия при локализованном и местно-распространенном РПЖ выполняется как при осуществлении радикального хирургического лечения, так и при планировании лучевой терапии в одном из вариантов (внутритканевое или дистанционное облучение). При выполнении радикальной простатэктомии позадилонным доступом тазовая лимфаденэктомия является начальным этапом операции и нередко сопровождается срочным морфологическим исследованием удаленных лимфатических узлов (экспресс-биопсия). При выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов традиционной интраоперационной тактикой считается отказ от выполнения простатэктомии, однако эта точка зрения в настоящее время оспаривается многими авторами, получившими улучшение выживаемости больных с лимфогенными метастазами, которым удаляли не только лимфатические узлы, но и предстательную железу [5, 16]. При выполнении промежностной радикальной простатэктомии тазовая лимфаденэктомия выполняется, как правило, за 7-14 дней до операции или реже одновременно с выполнением простатэктомии. В случае планирования дистанционной лучевой терапии или брахитерапии тазовая лимфаденэктомия является самостоятельным диагностическим или лечебно-диагностическим оперативным вмешательством, задачами которого являются: 1) уточнение распространенности опухолевого процесса (стадирование); 2) выбор оптимального режима лучевой терапии (поля облучения и дозы); 3) определение показаний для проведения гормональной терапии, ее продолжительности и схемы. Так, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах по данным тазовой лимфаденэктомии проводится облучение только предстательной железы, а при поражении регионарного лимфатического аппарата наилучших результатов позволяет добиться облучение не только первичной опухоли, но и всего таза (подвздошных зон) в комбинации с неоадъювантной или адъювантной гормонотерапией [24, 21,12].

Таким образом, тазовая лимфаденэктомия является важным лечебно-диагностическим этапом, позволяющим выработать адекватную лечебную стратегию при локализованном и местно-распространенном РПЖ. В то же время стандартная ("открытая") тазовая лимфаденэктомия сопровождается достаточно выраженной травматичностью и нередко приводит к развитию осложнений, частота которых может достигать по различным данным 4,8-29,2% [1] и 23,3-34,2% [18]. В связи с этим в последние годы широкое распространение в клинической практике получила методика лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, позволяющая при равноэффективном удалении необходимого объема лимфоидной ткани уменьшить травматичность и улучшить переносимость данного оперативного вмешательства.

Варианты тазовой лимфаденэктомии и факторы прогноза лимфогенного метастазирования.

К регионарным для предстательной железы относят несколько групп лимфатических узлов: внутренние подвздошные (гипогастральные) и запирательные узлы, которые являются первым барьером метастазирования, а также наружные подвздошные, общие подвздошные и пресакральные лимфатические узлы. Наиболее часто метастазы выявляют в обтураторных, наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлах - 85-94% всех метастазов, обнаруживаемых при расширенных тазовых лимфаденэктомиях [3]. В то же время в 7 - 14% наблюдений определяются так называемые "прыгающие" метастазы в пресакральных и общих подвздошных узлах в отсутствии поражения обтураторных и внутренних подвздошных лимфатических узлах [8]. Однако значительно большая частота послеоперационных осложнений, сопровождающих расширенную тазовую лимфаденэктомию, стимулировала хирургов к разработке техники "модифицированной" тазовой лимфаденэктомии, которая в настоящая время является стандартной у больных РПЖ и подразумевает удаление лимфатических узлов медиальнее и ниже наружной подвздошной вены, то есть обтураторных и внутренних подвздошных узлов [19].

Многие клинические исследования посвящено изучению прогностических факторов, определяющих вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при РПЖ. В настоящее время основными факторами прогноза лимфогенного метастазирования считают распространенность первичной опухоли (категория Т), дифференцировку опухоли и уровень ПСА сыворотки крови. С возрастанием клинической стадии опухолевого процесса возрастает и частота поражения тазовых лимфатических узлов. Так, при распространенности первичной опухоли Т1а метастазы в регионарных лимфатических узлах наблюдаются в 0-3% случаев, при Т1b - в 3,3-24%, при Т2а - в 5,3-12%, при Т2b - в 9,7-43%, а при опухолях Т3 лимфогенное метастазирование выявляют у 44-60% больных [22, 20]. Степень дифференцировки опухоли также прямо коррелирует с вероятностью поражения лимфатических узлов: высокодифференцированные опухоли метастазируют лимфогенно в 15-19% случаев, умереннодифференцированные - в 39-56,3%, а низкодифференцированные - 60-76,7% наблюдений [6,13]. Для прогнозирования метастазирования в тазовые лимфатические узлы применяют специально разработанные на основе статистического анализа таблицы, которые на основании регрессивного логического анализа позволяют определять вероятность поражения регионарного лимфатического аппарата [17, 2]. Большинство урологов считают, что при уровне ПСА менее 10 нг/мл, клинической стадии Т1а-Т2а и дифференцировки опухоли не выше 6 баллов по шкале Глиссона наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах маловероятно, и выполнение тазовой лимфаденэктомии не показано.

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

Лапароскопическая техника выполнения тазовой лимфаденэктомии стала применяться в клинической практике при лечении больных РПЖ в конце 80-х годов ХХ века. Основным преимуществом лапароскопической операции является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, а соответственно уменьшение числа осложнений операции и сокращение сроков пребывания больного в стационаре по сравнению со стандартной ("открытой") методикой выполнения лимфодиссекции [23, 11, 9]. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия может выполняться трансперитонеальным и внебрюшинным (забрюшинным) доступом [4, 7]. Более традиционным и и распространенным в является чрезбрюшинный подход к тазовым лимфатическим узлам. При лапароскопической лимфодиссекции удаляют 7-21 лимфатических узлов (в среднем 10-12), продолжительность операции составляет 55-186 мин (в среднем 2 ч). Осложнения наблюдаются не более, чем в 3-15% случаев (в среднем - 8%), конверсия в лапаротомию - в 1,7% наблюдений, пребывание больного в стационаре редко продолжается более 2 дней [15, 10]. Таким образом, лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия по мнению большинства авторов является методом выбора в диагностике лимфогенных метастазоы РПЖ.

Показания и противопоказания к применению метода

Показания:

Планирование радикальной простатэктомии промежностным доступом при лечении локализованного (T1a-T2b) РПЖ.
Планирование внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) при лечении локализованного (T1a-T2b) РПЖ.
Планирование дистанционной или сочетанной лучевой терапии при лечении локализованного (T1a-T2b) или местно-распространенного (T3a-T4a) РПЖ.
При планировании локо-регионарного лечения (радикальная простатэктомия или брахитерапия) при местном рецидиве опухоли в предстательной железе после дистанционной лучевой терапии.
Во всех случаях лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия выполняется перед началом планируемого лечения.

Противопоказания:


А. Абсолютные:
Выраженные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Диссеминированный РПЖ (T1a-T4NXM1).
Б. Относительные:
ПСА?10 нг/мл, степень дифференцировки по Глиссону ?6 баллов, стадия первичной опухоли Т1а-Т2а (в связи с низкой вероятностью наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах).
Возраст больного старше 75 лет.
Материально - техническое обеспечение метода

Все медицинские изделия разрешены к использованию в клинической практике в установленном порядке в соответствии с Государственным реестром медицинских изделий (М., 1996, 1999).

I. Эндоскопическое оборудование, например, регистрационные номера 97/595, 97/1060, 2002/188, включает в себя:

Стойку приборную медицинскую - не менее 5 полок, электроблок, антистатические колеса размером не менее 110 мм.
Монитор - размер по диагонали не менее 20 дюймов (52 см), разрешение не менее 500 линий (экранное меню).
Видеокамера - разрешение не менее 450 линий, съемный оптико-механический адаптер с изменяемым увеличением изображения, экранное меню и титры.
Источник света - цветовая температура не менее 5000 К, срок службы лампы не менее 500 ч.
Электрохирургический аппарат - выходная мощность в режиме резания не менее 300 Вт, наличие моно- и биполярного режимов, режим "спрей", возможность работы в эндоскопической и "открытой" хирургии, набор стандартных шнуров и электродов, кабели для биполярных инструментов.
Электронный инсуффлятор для лапароскопии - скорость потока газа не менее 16 л/мин, плавная и дискретная установка абдоминального давления в диапазоне 0-25 мм рт. ст., индикация объема израсходованного газа, световая и звуковая индикация отрицательного абдоминального давления, режим автотестирования набор шлангов, и трубок для подключения.
Аспиратор-ирригатор - емкость для аспирации не менее 2 л, возможность регулирования скорости аспирации и ирригации, автоматическое отключение при переполнении.
Кабель для передачи света - не менее 1,8 м.
Лапароскоп - диаметр 10 мм, 0?.
II. Эндоскопические инструменты, например, регистрационные номера 97/585, 2002/189:

Ножницы прямые и изогнутые диаметром 5 мм с коагуляцией.
Диссектор диаметром 5 мм - 1 шт.
Зажимы: эндобабкок диаметром 10 мм - 2 шт., эндограсперс диаметром 5 мм - 1 шт.
Ретрактор диаметром 10 мм - 1 шт.
Электрокрючок диаметром 5 мм - 1 шт., электролопатка диаметром 5 мм - 1 шт., пуговчатый электрод диаметром 5 мм - 1 шт.
Пункционная игла диаметром 5 мм - 1 шт.
Клипатор диаметром 10 мм - 1 шт. с набором клипс большого, среднего и малого размеров.
Троакары диаметром 10 мм - 3 шт., диаметром 12 мм - 1 шт., диаметром 5 мм - 1 шт. с переходниками (адаптерами диаметром от 5 до 10 мм), фиксаторы троакаров.
Игла для инсуффляции газа (Вереша).
Трубки для аспирации-ирригации диаметром 5 и 10 мм.
Пластиковые контейнеры для извлечения препаратов диаметром 10 мм - 1 шт.
Описание метода

Операция выполняется в условиях операционной, под общим эндотрахеальным обезболеванием, что обеспечивает контролируюмую вентиляцию легких, надежную анальгезию и миорелаксацию. Пациента укладывают на спину и вводят в наркоз. Для декомпрессии желудка через нос или рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь вводят катетор. Руки пациента укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание его соскальзывания при изменении положения стола. Брюшную полость обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка до лонного сочленения. Оперирующий хирург размещается с противоположной стороны ,а ассистент - с той же стороны ,где планируется выполнять операцию .Видеомонитор размещается у ножного конца стола, он обеспечивает вполне адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Операционная сестра и малый операционный стол располагаются на стороне операции между оператором и видеомонитором.

В области пупка скальпелем выполняют прокол кожи .Переднюю брюшную стенку приподнимают кверху двумя бельевыми цапками. В брюшную полость в косом направлении ( в сторону таза ) вводят иглу Вереша. Вводить иглу нужно с постоянным давлением, без толчков и рывков. Накладывают карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст., после чего иглу Вереша удаляют и в брюшную полость вводят троакар диаметром 10мм. Через гильзу троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10мм. и производят осмотр всей брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внутренних органов ,а также любой другой патологии. Затем операционный стол переводят в положение Тренделенбурга и в брюшную полость под контролем зрения вводят оставшиеся троакары. Два троакара диаметром 10мм вводят в правый и левый нижние квадранты живота и один диаметром 5 мм - между пупком и лонным сочленением. Операционный стол поворачивают на 30? в сторону, противоположную той, где планируется выполнение операции для смещения петель кишки сместились вниз под действием силы тяжести. Далее проводят лапароскопическое УЗИ обтураторных зон и при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов выполняют пункцию этих узлов со срочным цитологическим исследованием, что позволит избежать, при наличии метастазов, лапароскопической лимфаденэктомии.

Лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию начинают выполнять с разреза заднего листка брюшины латеральнее наружной подвздошной артерии. В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов,а в дистальном - до внутреннего пахового кольца и линии терминалис.(лонной кости).В дистальной части разреза брюшины визуализируется семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Семявыносящий проток тщательно отпрепаровывают клипируют и пересекают. Это позволяет лучше выполнить мобилизацию жировой клетчатки и лимфатических узлов. Лимфатические узлы с жировой клетчаткой , окружающие подвздошные сосуды ,легко визуализируются .Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию. Посредством тупой и острой препаровки лимфатические ткани сдвигают в заднемедиальном направлении к наружной подвздошной вене. В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов. В дистальном направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца. Далее тщательно выделяют наружную подвздошную артерию и вену. Для облегчения визуализации и мобилизации запирательного нерва и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наружную подвздошную вену. При этом кзади и медиально обнаруживаются запирательный нерв и его сосуды, а также внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины препаровки тканей. Затем препаровку осуществляют вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении до места отхождения ее от внутренней подвздошной артерии. Удаляемый препарат пересекают на этом уровне. После этого препаровку тканей продолжают в дистальном направлении до уровня внутреннего пахового кольца и лимфатического узла бедренного канала Клоке. На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к дистальным отделам наружных подвздошных сосудов ,лонной кости и дистальных отделов пупочной связки. Свободно лежащий в брюшной полости препарат захватывают граспером и погружают в пластиковый контейнер ,который вместе с препаратом удаляется через один из 10мм троакаров. Брюшину не ушивают, чтобы предотвратить образование лимфоцеле. После завершения тазовой лимфаденэктомии выполняют тщательный гемостаз санацию и дренирование брюшной полости. Дренажи устанавливают в обтураторные ямки. Троакары удаляют под контролем зрения, через последний троакар производят эвакуацию газа. Лапаропортные раны ушивают или клипируют.

Эффективность использования метода

В основу работы положен анализ лапароскопических тазовых лимфаденэктомий ( ЛТЛЭ ). 26 мужчин в возрасте от 65 до 73 лет,из них восемь больных имели II стадию заболевания,а уровень ПСА распределялся в интервалах от 4 до 10 нг\мл. ,остальным была выставлена III клиническая стадия ,уровень ПСА распределялся в интервалах от 4 до 40 нг\мл. Всем больным была выполнена двухсторонняя лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в полном объеме. Средняя продолжительность операции составила 120 минут ,конверсий не потребовалось ни в одном из выполняемых вмешательств. Количество удаленных лимфоузлов составило от 6 до 18 с обеих сторон, в среднем 13. У 5-х пациентов -19 % были выявлены микрометастазы, свидетельствующие о IV стадии заболевания, что потребовало изменения тактики лечения.

Список литературы к пособию:

Бухаркин Б. В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы. Дисс. на соискание ученой степени доктора мед наук, 1995 г.: стр.59-60.
Bluestein D., Bostwick D., Bergstralh E. et al. Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer. J. Urol, 1994; 151: 1315-1320.
Brendler C., Cleeve L., Anderson E. et al. Staging pelvic lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: risk versus benefit. J. Urol. 1980; 124: 849-850.
Das S. Laparoscopic staging pelvic lymphadenectomy: extraperitoneal approach. Semin. Surg. Oncol. 1996 Mar-Apr;12(2):134-8.
GaledduJ., Partin A., Epstein J. et al. Stage D1 (T1-3, N1-3, M0)prostate cancer^ a case-controlled comparison of conservation treatment versus radical prostatectomy.
Gervasi L., Mata J., Easley J. et al. Prognostic significance of lymph node metastases in prostate cancer. J. Urol. 1989; 142: 332-336.
Gill IS. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy: transperitoneal approach. Semin Surg. Oncol. 1996 Mar-Apr;12(2):126-33.
Golimbu M., Morales P., Al-AsrariS. Et al Extended pelvic lymphadenectomy for hrostate cancer. J. Urol. 1979; 7: 623-629.
Herrell SD, Trachtenberg J, Theodorescu D. Staging pelvic lymphadenectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparison of 3 surgical techniques. J Urol 1997 Apr;157(4):1337-9.
Kava BR, Dalbagni G, Conlon KC Results of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients at high risk for nodal metastases from prostate cancer. Ann Surg Oncol 1998 Mar;5(2):173-80
Kerbi K., Cayman R., Petros J. et al. Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques. J. Urol. 1993; 150: 396-399.
Lawton C., Winter K., Byhardt R et al. Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with D1 (N+) adenocarcinoma of the prostate (results based on a national prospective randomized trial, RTOG 85-31). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Psyc. 1997; 38: 931-939.
McDowell G., Johnson J., Tenney D. et al. Pelvic lymphadenectomy for staging clinically localized prostate cancer. Urology 1990; 35: 476-482.
Oyen R. Y., Van-Poppel H. P., Ameye F. E. et al. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 1993; 190: 315-322.
Parkin J, Keeley FX Jr, Timoney AG. Laparoscopic lymph node sampling in locally advanced prostate cancer. BJU Int 2002 Jan;89(1):14-7; discussion 17-8
Partin A., Lee B., CarMichael M. et al. Radical prostatectomy for high grade disease^ a re-evaluation. J. Urol.1994; 151: 1589.
Partin F., Yoo J., Carter H. et al. The use of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J. Urol. 1993; 150: 110-114.
Paul D., Loening S., Narayana A. Morbidity from pelvic lymphadenectomy in staging carcinoma of the prostate. J. Urol. 1983; 129: 1141-1144.
Paulson D. The prognostic role of lymphadenectomy in adenocarcinoma of the prostate. Urol. Clin. North. Am. 1980; 7: 615-622.
Petros J., catalona W. Lower incidence of unsuspected lymph node metastases in 521 consecutive patients with clinically localized prostate cancer. J. Urol. 1992; 147: 1574-1575.
Pilepich M., Caplan R., Byhardt R. et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorable-prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of radiation oncology group protocol 85-31. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 1013-1021.
Smith J., Seamen J., Gleidman J. et al. Pelvic lymph node metastasis from prostate cancer: influence of tumor grade and stage in 452 consecutive patients. J. Urol. 1983; 130: 290-292.
Schuessler W., Vancaillie T., Reich H. et al. Transperineal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J. Urol. 1991; 145: 988-991.
Spaas P. G., Bagshaw M. A., Cox R. S. The value of extended field irradiation in surgically staged carcinoma of the prostate. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988; 15 (Suppl. 1): 133.