БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ. "БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

проф. И. Г. Русаков, проф. Г. А. Франк, к. м. н. С. О. Степанов, к. м. н. Б. Я. Алексеев, к. м. н. Ю. Ю. Андреева
Для выявления РПЖ на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики и скрининга РПЖ являются: определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы (ТРУЗИ) и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие РПЖ, возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования - биопсии предстательной железы. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли. Объем опухоли, полученный при биопсии (% "позитивных биоптатов" от общего числа биопсийного материала), и степень анаплазии опухоли наряду с уровнем ПСА являются важнейшими прогностическими критериями, на основании которых вырабатывается лечебная стратегия. Биопсия предстательной железы может выполняться не только для первичной диагностики РПЖ, но и для оценки эффективности различных методов лечения: 1. при подозрении на местный рецидив после радикальной простатэктомии; 2. для определения эффективности проведенной лучевой терапии по радикальной программе; 3. для определения содержания рецепторов к андрогенам в опухолевой ткани при проведении гормонального лечения. В этих случаях методика биопсии (доступ, количество биоптатов) может значительно варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Все существующие в клинической практике методы биопсии предстательной железы можно разделить на следующие группы:

Открытая биопсия:
а) трансвезикальная;
б) трансперинеальная.
Аспирационная пункционная биопсия с получением материала для цитологического исследования:
а) трансперинеальная;
б) трансректальная;
в) трансвезикальная;
г) трансуретральная.
Троакарная чрезпромежностная биопсия.
Тонкоигольная биопсия с получением столбика ткани для гистологического исследования:
а) трансперинеальная;
б) трансректальная;
в) трансвезикальная.
Открытая биопсия в связи с травматичностью и большим количеством осложнений в настоящее время не применяется и имеет только историческое значение. Техника аспирационной пункционной биопсии была предложена в 1930 г. Ferguson, при этом автор использовал трансперинеальный доступ и получил материал для цитологического исследования в 70% случаев. В последующем Franzen предложил производить аспирационную пункцию предстательной железы через прямую кишку с помощью специального иммобилизирующего направляющего устройства. Техника трансректальной аспирационной биопсии широко применялась в клинике до 70-80 гг., после чего ее вытеснила современная методика биопсии. Помимо трансректального и трансперинеального доступов аспирационная пункция может выполняться трансуретрально при уретроскопии и трансвезикально при ультразвуковом контроле. Основным недостатком аспирационнной методики биопсии является возможность получения только цитологического материала для исследования. Цитологическое заключение не позволяет адекватно оценить степень дифференцировки опухоли и ее распространенность внутри органа и за пределы капсулы железы. Поэтому в настоящее время основным методом морфологической диагностики РПЖ является полифокальная тонкоигольная биопсия, при которой получают столбики ткани предстательной железы для гистологического исследования. Биопсия может выполняться чрезпромежностным и трансректальным доступом. Очень редко при противопоказаниях к обоим методам производят чрезпузырную биопсию под контролем трансабдоминального ультразвукового сканирования. Трансперинеальная техника исторически стала применяться раньше, чем трансректальная техника и в течение ряда лет являлась наиболее распространенной в клинической практике методикой биопсии предстательной железы. К преимуществам чрезпромежностной пункции относится возможномть создания максимальной асептичности при проведении манипуляции. В то же время трансперинеальная биопсия имеет ряд недостатков, существенно ограничивающих ее применение в клинике: 1. травматичность манипуляции; 2. необходимость местного или общего обезболивания; 3. относительно высокая частота развития осложнений; 4. отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы. Учитывая эти факторы, в некоторых клиниках для выполнения чрезпромежностной биопсии предстательной железы больные госпитализируются в стационар на 1-3 дня. В связи с этим методом выбора морфологической диагностики РПЖ в настоящее время может считаться трансректальная мультифокальная биопсия.

Формула метода.

Метод заключается в полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы не менее чем из 6 точек. Отличие метода заключается в том, что биопсийная игла проводится под контролем трансректального ультразвукового сканирования через прямую кишку, а не через промежность, как при трансперинеальной биопсии, что позволяет избежать госпитализации больного, применения общей и местной анестезии во время манипуляции, снизить число осложнений и соответственно уменьшить стоимость исследования.

Показания и противопоказания к применению метода.

Показания:

Показания к первичной биопсии:
1. Уровень общего ПСА сыворотки крови і 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм).
2. Подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ).
3. Подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ).
Показания к повторной биопсии (при отсутствии РПЖ при первичной биопсии):
1. Рост ПСА после первичной биопсии.
2. ПСАсвободны/ПСАобщий 20 нг/мл выполняется биопсия обоих семенных пузырьков (8-точковая биопсия). Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получают при трансректальной пункционной биопсиипредстательной железы, зависит от клинической ситуации и может составлять от 6 до 12 и более биоптатов.

БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 3. Схема секстантной трансректальной биопсии предстательной железы.

Морфология предрака и рака предстательной железы. Предраковые изменения предстательной железы представляют собой дисплазию протоков и ацинусов различной степени выраженности. Bostwick и Brawer предложили называть диспластические изменения дуктально-ацинарного эпителия предстательной железы термином "простатическая интраэпителиальная неоплазия" (ПИН). Некоторые авторы выделяют 3 степени ПИН соответственно степеням дисплазии: I степень (легкая или слабая), II степень (умеренная) и III степень (резко выраженная или тяжелая). Однако в 1989 г. было принято решение использовать только 2 степени ПИН: низкую или легкую (I степень дисплазии) и высокую или тяжелую (II и III степень дисплазии). ПИН является облигатным предраком предстательной железы, а ПИН высокой степени с большой степенью вероятности может свидетельствовать о наличии инвазивого РПЖ. В связи с этим выявление высокой ПИН в биоптатах предстательной железы, является показанием к повторной биопсии не позднее, чем через 3 месяца.

РПЖ чаще всего представляет собой аденокарциному различной степени дифференцировки. По международной классификации ВОЗ выделяют 3 степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированную (G1), умереннодифференцированную (G2) и низкодифференцированную (G3). Кроме того, среди урологов и онкологов широкое распространение и популярность получила 9-балльная классификация РПЖ по Gleason. Дифференцировка РПЖ по этой классификации включает оценку преобладающей (первичной) структурной характеристики опухоли и второй по значимости (вторичной) характеристики. Каждая из них составляется по шкале в 5 баллов, при этом 1 балл присваивается наиболее дифференцированным, а 5 баллов - наименее дифференцированным опухолевым участкам. Количество баллов в различных участках опухоли суммируется (сумма Глисона). Таким образом, дифференцировка РПЖ по Глисону может составлять от 2 до 10 баллов. Сумма Глисона является одним из основных прогностических показателей, определяемых при биопсии предстательной железы, который необходимо учитывать при определении тактики лечения больного.

Эффективность использования метода.

В клинике онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена в 1999-2001 гг. произведено 450 трансректальных полифокальных биопсий предстательной железы. Материал, пригодный для гистологического исследования, получен в 448 (99,6%) случаях. У 227 (50,7%) больных выявлен РПЖ, у 53 (11,8%) больных - ПИН, у 139 (31,0%) больных - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 29 (6,5%) - хронический простатит (табл. 1).

Только в 2 случаях после биопсии наблюдались осложнения, потребовавшие госпитализации больных: кровотечение из уретры, вызвавшее тампонаду мочевого пузыря, и острый простатит. В обоих случаях проведение консервативных мероприятий привело к купированию данных осложнений.