ДЕРИВАЦИЯ МОЧИ ПРИ РАКЕ

ДЕРИВАЦИЯ МОЧИ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА С УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В.И. Широкорад

Омский онкологический центр
Подавляющую часть опухолей органов малого таза составляют опухоли прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и мочевого пузыря. Несмотря на характерную клинику, простоту и общедоступность методов диагностики, по-прежнему, подавляющее большинство впервые выявленных больных (52,4% при раке мочевого пузыря и 65,1% при раке нижних отделов толстой кишки) обращаются в специализированные уч-реждения уже в III - IV стадиях заболевания. Из-за местного распространения опухоли на соседние органы в 30 - 40% случаев процесс признается нерезектабельным. Современный уровень анестезиологического пособия и квалификация хирургов позволяют выполнить в таких случаях единственно возможное радикальное вмешательство в виде комбинированных операций или эвисцерации таза.

За период с 1994г по 1999г в Омской области выявлен рост заболеваемости раком нижних отделов толстой кишки с 10,1 до 13,5, раком мочевого пузыря - с 7,4 до 8,9 на 100000 населения. Доля больных с III - IV стадией заболевания, несмотря на некоторое снижение (с 88,2% до 64,3% при раке кишки и 46,1% при раке мочевого пузыря), по-прежнему составляет подавляющее большинство. В отделении абдоминальной хирургии и урологии ООД за последние 7 лет оперировано 1902 больных по поводу опухолей нижних отделов толстой кишки и рака мочевого пузыря (у 136 пациентов выполнена экстирпация мочевого пузыря). При этом, в 167 случаях были выполнены комбинированные вмешательства на органах малого таза. Комбинированные операции с удалением мочевого пузыря являются наиболее сложными в связи с тем, что возникает проблема деривации мочи. Если выполняется еще и резекция толстой кишки, то встает необходимость решать проблему восстановительной хирургии толстой кишки. В ООД при кишечных пластиках после удаления мочевого пузыря использовались следующие методики: уретеро-сигморектоанастомоз - у 21 человека, уретероилеосигмоанастомоз - у 11, изолированный илеоцекальный угол с "сухой илеостомой" на передней брюшной стенке - у 3, ректальный мочевой пузырь (при экстирпации мочевого пузыря и передней резекции прямой кишки) - у 7. Нами предложен новый способ отведения мочи в кишку на протяжении и восстановления кишечной проходимости в следующих случаях: 1) после экстирпации мочевого пузыря, 2) экстирпации прямой кишки, 3) комбинированной экстирпации мочевого пузыря с передней резекцией прямой кишки (либо резекцией ректосигмоидного отдела, либо экстирпацией прямой кишки). Операция заключается в выделении и изолировании илеоцекального угла с отрезком восходящей ободочной кишки любой длины. Данный сегмент разворачивается в малый таз. Мочеточники пересаживаются в культю подвздошной кишки. При экстирпации мочевого пузыря накладывается асцендоректо (или сигмо) анастомоз. При резекции прямой или сигмовидной кишки с экстирпацией мочевого пузыря накладываются асцендоректоанастомоз и сигмоцекоанастомоз. При низкой резекции прямой кишки производится низведение восходящей ободочной кишки. При экстирпации прямой кишки и мочевого пузыря восходящая ободочная кишка низводится в промеж-ность и выполняется сфинктеропластика мышцами бедра.

Нами произведено 34 подобных операции в различных вариантах. При контроле функция кишечника и верхних мочевыводящих путей в динамике сохранялась удовлетворительной. Отмечались осложнения отдаленного послеоперационного периода в виде пиелонефрита у 11 пациентов. В одном случае через 7 месяцев после операции развился блок почки на фоне стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза с ХПН III ст., в результате чего была выполнена двухсторонняя нефростомия.

На наш взгляд, данная методика обладает следующими преимуществами: 1) со-храняется изоперистальтический пассаж содержимого по кишечнику, 2) индивидуальный выбор длины кишечного трансплантата позволяет радикально решить проблему дифицита длины толстой кишки при низведении и даже сфинктеропластике после экстирпации прямой кишки, 4) сохраняется изоперистальтический пассаж мочи по кишечнику, 5) Бау-гиниевая заслонка служит надежным клапаном, предотвращающим рефлюкс содержимого кишечника в зону мочеточниково-кишечных анастомозов, 6) практически полная социальная реабилитация больного: отсутствие мочевых и кишечных стом на передней брюшной стенке, опорожнение кишечника через 3 - 4 часа днем и 5 - 6 часов ночью, возможность восстановления трудоспособности, 9) вероятно ожидать уменьшение гнойных осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей по причине менее вирулентной микрофлоры заселяющей правые отделы толстой кишки.

Таким образом, применение комбинированных операций позволяет увеличить резектабельность местнораспространенных опухолей малого таза, в том числе с вовлечением органов мочеполовой системы. Применение новой методики восстановительной операции, на наш взгляд, является одной из наиболее оптимальных в плане сохранения функции органов мочевыводящей системы, профилактики пиелонефрита и ХПН. Социальная реабилитация таких пациентов, по сравнению с "носителями мочевых и кишечных стом", неоспоримо выше.