ЦИСТОПРОСТАТЭКТОМИЯ

О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ОДНОМОМЕНТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТОПРОСТАТЭКТОМИИ И ОРТОТОПИЧЕСКОЙ СУБСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ КИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Стариков И.Ю. Чепуров А.К. Кривобородов Г.Г
НФ АМО МСЧ№1 ЗИЛ, Кафедра урологии (зав -проф.Е.Б. Мазо) РГМУ

В последние 10 лет большинство ведущих урологических клиник занимают более активную позицию в решении вопроса деривации мочи после выполненых радикальных цистопростатэктомий по поводу инвазивного рака мочевого пузыря.

Однако до этого, ещё с конца 60-х годов эта проблема в определенной мере уже решалась во фтизиурологической практике - при операциях по поводу сморщенного мочевого пузыря туберкулезной этиологии, либо при интерстициальном цистите с исходом в сморщивание. С 1967 по 1997 год в НИИ туберкулеза РФ было выполнено около 800 подобных операций. Этот клинический материал послужил основанием для выполнения 3х диссертационных работ по данной проблеме (1 кандидатская и 2 докторские). Большинство авторов (Мочалова Т.П 1968. Довлатян А.А. 1984, Стариков И.Ю.1993.) для заместительной кишечной пластики удаленного мочевого пузыря использовали изолированный фрагмент сигмовидной кишки. По мнению авторов это обусловлено топической близостью сигмовидной кишки, отсутствием ряда проблем возникающих при резекции тонкой кишки, меньшей трудностью при формировании сосудистой ножки. Вариантов создания полости из изолированного фрагмента сигмовидной кишки большое количество. Это "L"- и "U"-образные резервуары в виде кишечных трубок. Это и различные детубуляризированные ёмкости в виде " воронок", "конвертов" "мешочков". Столь большой опыт использования изолированого фрагмента толстой кишки в заместительной пластике мочевого пузыря позволил определить первостепенность ряда проблем и пути их решения.

Так после цистэктомии по поводу сморшенного мочевого пузыря туберкулезной этиологии или интерстициального цистита с исходом в сморщивание чаще возникала проблема связанная с предотвращением рубцового стеноза в области уретероинтестинального или интестинальноуретрального анастомоза. Интраоперационно (макроскопически) бывает достаточно трудно точно определить зону рубцовой дегенерации дистальных отделов мочеточников, также трудно определить уровень резекции простатической части уретры при сморщенном мочевом пузыре, чтобы избежать выполнения анастомоза в зоне рубцовой дегенерации тканей (Давлотян А.А.1985, Стариков И.Ю. 1994.).

Более широкое применение интестинальной заместительной пластики сморщенного мочевого пузыря при туберкулезе и интерстициальном цистите связано именно с более положительным прогнозом на течение основного процесса (отсутствие прогрессирования туберкулеза или интерстициального цистита) и более высокой продолжительностью жизни пациентов, а следовательно и необходимостью более раннего решения вопроса социальной реабилитации данного контингента больных.

До начала 80х годов радикальная цистэктомия и цистопростатэктомия у больных с онкологическим процессом мочевого пузыря и простаты выполнялась достаточно редко одновременно с ортотопической интестинальной заместительной пластикой. Основную роль в этом играли: высокая степень риска прогрессирования основного процесса, большое число как интра-, так и послеоперационных осложнений: кровопотеря, перитонит, пиелонефрит, абсцессы и флегмоны малого таза, свищи, которые обуславливали высокую летальность от 30 до 60% (Лоскутов М.И. 1969, Ситдыков Э.Н. 1970, Вартанян О.К. 1075). Как за рубежом, так и в нашей стране хирурги чаще после выполнения цистопростатэктомии ограничивались уретерокутанеостомией и уретеросигмостомией (Feciha 1980, Нечипоренко Н.А. 1985. Матвеев Б.П. 1988).

Однако наличие уретерокутанеостомы неблагоприятно влияет на состояние дистального отдела мочеточника. В нем неизбежно происходят рубцово-дегенеративные процессы. Поэтому выполнение "отсроченных" уретероинтестинальных анастомозов таят в себе больший процент послеоперационных стенозов. Тоже самое относится и к интестинальноуретральному анастомозу (Давлатян А.А.1985).

Мы считаем, что современный уровень диагностики позволяет выявить злокачественное поражение мочевого пузыря на ранних стадиях процесса (Т1-2) и своевременно выполнить радикальную операцию.

Современный уровень анестезиологического пособия и постоянно совершенствуемая техника операции, а также используемый шовный материал позволяют эффективно совместить радикальную цистопростаэктомию и ортотопическую субституционаьную пластику мочевого пузыря, тем самым уменьшить процент таких грозных осложнений как рубцовый стеноз уретероинтестинального и уретроинтестинального анастомоза.

Полученные нами результаты уродинамического обследования артифициального мочевого пузыря сформированного из сегмента сигмовидной кишки показали функциональную его состоятельность и удовлетворительное клиническое функционирование.