ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

С. Б. Петров, Е.И. Велиев, С.А. Ракул, О.Л. Филимонов, В.Е. Григорьев
Клиника урологии РВМА, Санкт-Петербург

Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) в мире и у нас в стране остается высокой. Инвазия опухоли в мышечный слой имеется у четверти больных раком мочевого пузыря. 40-45 % впервые выявленных случаев рака мочевого пузыря являются низко-дифференцированными, в половине из которых отмечается мышечная инвазия. В остальных случаях сохраняется высокая вероятность распространения опухоли в мышечный слой. Это подтверждает необходимость совершенствования методов лечения больных мышечно-инвазивным РМП.

Целью органсохраняющей тактики лечения больных мышечно-инвазивным РМП является ликвидация новообразования консервативными и/или оперативными методами с сохранением функции мочевого пузыря. В настоящее время органсохраняющая тактика включает трансуретральную резекцию (ТУР) опухоли мочевого пузыря, адъювантную химиотерапию и радиотерапию. Ее результаты определяются при повторной ТУР. Больные с полной редукцией опухоли рассматриваются как кандидаты для сохранения мочевого пузыря. Им проводится консолидирующая терапия в виде повторной лучевой или химиотерапии. Однако, по данным литературы, эта тактика позволяет сохранять пузырь только у трети больных. Большая их часть в дальнейшем нуждаются в спасительной цистэктомии.

На протяжении последних 15-20 лет радикальная цистоэктомия остается "золотым стандартом" лечения мышечно-инвазивного РМП. В современных исследованиях, 5-летняя выживаемость больных, перенесших цистэктомию, составляет от 40 до 80 %. У мужчин стандартной операцией при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря является цистопростатэктомия с тазовой лимфаденэктомией и удалением паравезикальной клетчатки.

Радикальная цистэктомия заканчивается одним из способов отведения мочи. На сегодняшний день имеется более 80 методик деривации мочи. В настоящее время наиболее распространенными методиками отведения мочи после цистэктомии являются создание илеокондуита и ортотопического мочевого пузыря.

Основными преимуществами илеокондуита являются простота конструкции, невысокая частота послеоперационных осложнений и огромный опыт применения этих операций во всем мире. После оперативного вмешательства всем пациентам необходимо носить наружные мочеприемники. Большинство пациентов с течением времени возвращаются к прежней жизнедеятельности.

Значительными преимуществами обладают методы отведения мочи с формированием ортотопического мочевого пузыря. Они не требуют использования наружных мочеприемников и обеспечивают высокое качество жизни и хорошее психологическое состояние пациента после операции. Этот тип замещения мочевого пузыря обеспечивает пациенту практически нормальное мочеиспускание. Основными и наиболее распространенными методиками формирования ортотопического мочевого пузыря являются Studer, S-pauch, Melchior. Клинические и функциональные результаты при различных методах создания ортотопического мочевого пузыря свидетельствуют, что все методики приблизительно одинаковы по клиническим и функциональным результатам. Окончательный выбор метода цистопластики зависит от предпочтений хирурга.

В клинике урологии Российской Военно-медицинской академии за 1998-2000 год выполнено 12 цистэктомий по поводу РМП. Все больные были мужчинами, средний возраст которых составил 56 лет. У 9 из них цистэктомия завершилась цистопластикой по Studer, у оставшихся - был сформирован илеокондуит по Briker. Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 5,5 часов. Средний объем кровопотери - 1000 мл. Осложнения в послеоперационном периоде возникли только у 4 больных и включают: недержание мочи, стриктура уретерально-илеального и илеально-уретрального анастомозов, гидронефроз. У всех оперированных отмечаются метаболические нарушения, которые успешно корригируются медикаментозными средствами.

Таким образом, радикальная цистэктомия является наиболее эффективным современным методом лечения больных РМП с инвазией опухоли в мышечный слой, после которой пациентам необходимо обеспечить максимальное качество жизни, что достигается формированием ортотопического мочевого пузыря.