ТУР КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ТУР КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Л.М. Гориловский, М.А. Доброхотов
ГКБ № 60, Москва

Рак предстательной железы представляет большую проблему современной медицины. В структуре нашего отделения рак простаты занимает 2 место.

Традиционно эндоскопические методы занимают существенное место в диагностике и комплексном лечении этого заболевания. До начала широкого клинического применения исследования ПСА сыворотки крови, выполнения биопсии предстательной железы значительное число случаев РПЖ были диагностированы посредством ТУР.

Устранение инфравезикальной обструкции у больных РПЖ представляет серьезную проблему. Для этого применяются как эндохирургический (ТУР) подход, так и методы лучевой и гормональной терапии.

Проведен анализ ТУР у 269 больных РПЖ.

Возраст больных варьировал от 56 до 92 лет. Все больные имели не менее 3 сопутствующих заболеваний.

Выделены две группы больных. Группа А - 97 пациентов (36,0%), у которых проведение ТУР осуществлялось по поводу клинически диагностированной ДГП и рак простаты диагностирован впоследствии морфологически, стадия заболевания в данной группе - T1A/BNXMX. В группе В - 172(63,9%) настоящего исследования РПЖ был диагностирован морфологически путем пункционной биопсии простаты и стадии заболевания следующие: Т2NXM0 - 49 больных (28,4%) Т3NXM0 - 116 больных (67,4%) Т4NXM0 - 7 больных (4,0%).

При проведении эндоскопического вмешательства установлены следующие признаки РПЖ:

снижение физиологической емкости мочевого пузыря (289,25+134,73 и 194,57+97,31 в группах А и В соответственно, p <0,05)
увеличение частоты инфильтрации зоны мочеточниковых устьев и мочепузырного треугольника (3,1% и 20,4% соответственно, p <0,001).
деформация простатического отдела уретры с асимметрией ее просвета, мозаичность структуры ткани предстательной железы (80,9% случаев)
отсутствие четкой границы между паренхимой и хирургической капсулой предстательной железы (83,9% наблюдений) и
инфильтрация зоны семенного бугорка (41,3% случаев)
Нами выработаны показания и противопоказания к проведению ТУР при РПЖ. Показаниями к ТУР являются:

Инфравезикальная обструкция, определяемая на основании уродинамических исследования, вычисления количества остаточной мочи, шкалы симптоматики заболевания I-PSS.
Прогрессирования инфравезикальной обструкции на фоне неэффективной гормональной терапии
Восстановление самостоятельного мочеиспускания, социальной адаптации больных с надлобковым мочепузырным свищом
Кровотечение из опухоли при прогрессировании РПЖ
Установлены противопоказания к ТУР у больных РПЖ:

Декомпенсированные интеркуррентные заболевания, высокая степень анестезиологического риска.
Стремительное прогрессирование РПЖ, резистентного к гормональной терапии с развитием местных и отдаленных метастазов.
Анкилозы, иные нарушения подвижности в области тазобедренных суставов.
ТУР в группе А - локализованным раком простаты, ни чем не отличается от типичной такой операции при ДГП.

Особенности ТУР больных группы В - местно-распространенного рака характеризуются отсутствием эндоскопического ориентира капсулы простаты. У данной группы больных ТУР носит полиативный характер и заканчивается достаточным высвобождением простатического отдела уретры и области шейки мочевого пузыря от опухолевых тканей. Количество удаляемой ткани в группе А - около 37,1гр., а в группе В- около 25,6 гр.

Изучение клинических показателей, проведенное по истечении 6 месяцев после ТУР, свидетельствует о том, что уменьшение степени инфравезикальной обструкции (Qmax, Qav, I-PSS, QoL, объем остаточной мочи), а также снижение показателя ПСА происходят в большей степени в группе локализованного РПЖ, диагностированного лишь в результате ТУР, нежели местно-распространенных форм заболевания.

ТУР может сопровождаться рядом осложнений. Наиболее существенным интраоперационным осложнением явилась перфорация капсулы предстательной железы, которая наступила в 4 наблюдениях (1,5%) на стадии внедрения метода. К числу послеоперационных осложнений относятся послеоперационное кровотечение с развитием тампонады мочевого пузыря в 4 случаях (1,5%) и гнойно-воспалительные осложнения ТУР у 12 больных (4,6%).

ТУР у больных РПЖ пожилого и старческого возраста характеризуется показателями послеоперационной летальности равными 3,9%. Основной причиной смерти больных является развитие инфаркта миокарда на фоне длительных хронических нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и операционной травмы.

Частота выявления РПЖ при гистологическом исследовании материала, полученного при ТУР,у больных ДГП имеет тенденцию прогрессивного увеличения с возрастом больных, являясь наименьшей в возрастной группе 50-59 лет - 11,5% и достигая наибольшего значения в возрасте 80-89 лет - 31,5%. Показатель составляет в среднем 23,6% у больных пожилого и старческого возраста. Осуществление ТУР не оказывает воздействия на показатели специфической онкологической выживаемости больных РПЖ. Факторами, определяющими продолжительность жизни больных РПЖ являются степень морфологической дифференцировки и стадия опухоли (G), а также возраст больных.

Наши данные свидетельствуют о том, что в группе А преобладают опухоли высоко и умеренно дифференцированные, в то время как низко- и недифференцированные формы РПЖ составляют лишь 10,1%. Иные результаты получены в группе В настоящего исследования - низко- и недифференцированные формы РПЖ преобладают у данных больных и составляют почти половину всех случаев (49,3%).

Система определения дифференцировки опухоли по Глисону была применена у 54 пациентов настоящего исследования. Снижение степени дифференцировки клеток РПЖ происходит по мере увеличения стадии опухоли. Обнаружение аденокарциномы в большем числе срезов ткани предстательной железы обнаруживает высокую степень корреляции (коэффициент Пирсона равен 0,72) с увеличением показателя Глисона, характеризующим меньшую степень дифференцировки опухоли.

При морфологическом исследовании материала, полученного при повторном выполнении ТУР у 31 больного РПЖ отмечена уверенная тенденция снижения степени дифференцировки опухоли, свидетельствующая о том, что клиническое и биологическое прогрессирование РПЖ происходит содружественно.