ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ КРИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ В ВЫПОЛНЕНИИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

Школьник М.И., Прохоров Д.Г., Козлов А.А.
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ Санкт-Петербург
Применение в клинической практике современных методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография расширило возможности диагностики опухолей почки на ранних стадиях заболевания. При небольших размерах опухолей выполнение органосохраняющих операций на почке является общепризнанной методикой оперативного лечения. Подобные операции требуют особой радикальности проведения вмешательства, при этом особое значение имеет профилактика местных рецидивов - роста опухолевой ткани по краям резекции.

ХИМИОТЕРАПИЯ ИНТЕРФЕРОНОМ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНОМ АЛЬФА И КСЕЛОДОЙ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПОЧКИ

Болотина Л.В., Королева Л.А., Трофимова А.А.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А. Герцена
Доля рака почки в структуре онкологических заболеваний невелика, около 2%. Однако к моменту установления диагноза многие больные имеют распро-страненный опухолевый процесс, включая отдаленные метастазы, когда излече-ние хирургическим методом невозможно, либо генерализация наступает после проведенного ранее радикального лечения. Медиана выживаемости таких боль-ных не превышает 12 месяцев. Интенсивное развитие за последние годы метода лекарственной терапии и значительное улучшение временной химиотерапии невелик. Так активность таксанов не превышает 5%. Наилучшие результаты были получены при использовании 5-фторурацила (5-10 %). В настоящее время традиционно используемыми препаратами при метастатическом раке почки яв-ляются цитокины (интерлейкин, интерферон), гормональные средства (прогес-тины, тамоксифен). Имеются данные о синергизме сочетания цитокинов с хи-миотерапевическими препаратами, в частности винбластином, 5-фторурацилом. Среди новых препаратов антиметаболитов особое внимание привлекает кселода - первый представитель пероральных фторпиримидинов.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА I СТАДИИ

Е.В. Шахов, В.А. Атдуев, Л.М. Камаева, Ю.О. Любарская, О.В. Емелина
Медицинская академия, Нижний Новгород
В последнее время заметно выросло количество больных с ранними, бессимптомными формами почечно-клеточного рака (ПКР). Радикальная нефрэктомия остается операцией выбора у пациентов с локализованным односторонним ПКР и нормально функционирующей контрлатеральной почкой. В то же время увеличивается число сторонников выполнения органосохраняющих операций в подобной ситуации. Отдаленные результаты нефронсохраняющих операций при ПКР I стадии сопоставимы с результатами радикальной нефрэктомии. Мнения о преимуществах выполнения лимфаденэктомии расходятся, также отсутствует единогласие в отношении оптимального хирургического доступа для осуществления операции при локализованном ПКР.

В урологической клинике Областной больницы с 1990 по 1999 г. наблюдались 82 больных I стадией ПКР (классификация TNM - 1997 г). Среди больных было 37 женщин и 45 мужчин в возрасте от 24 до 77 лет. У всех пациентов диагноз был установлен "случайно", при ультразвуковом исследовании, выполненном по поводу других заболеваний. Критериями включения в I стадию, кроме размеров опухоли (меньше 7 см), отсутствия прорастания капсулы, отсутствия метастазов в лимфатических узлах (по данным УЗИ и КТ) и в других органах, явились нормальные значения СОЭ, гемоглобина, температуры тела больных.

Все 82 больных оперированы одним и тем же коллективом урологов. Нефрэктомия произведена 61 пациенту, резекция почки - 21 (у 4 больных по абсолютным показаниям, а у остальных - по элективным). По абсолютным показаниям резекция почки осуществлена при опухолях размером от 3 до 8 см (ср. 5 + 0,8 см), а по выборочным - при опухолях от 2 до 4 см (ср. -3,1 + 0,2 см). Операции выполнялись из люмботомического доступа без расширенной лимфаденэктомии. Больные после операций в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.

При гистологическом исследовании удаленных опухолей у 59 больных установлен светлоклеточный вариант ПКР, у 14 - смешанный вариант, у 8 - темноклеточный и у одного железистый вариант.

В течение первого года после операций рецидива опухоли, метастазов и летальных исходов не было.

Трехлетняя выживаемость прослежена у 61 больного, из них 4 человека умерли от диссеминации рака почки, один - от инфаркта миокарда и один от неоперабельного рака пищевода. Трехлетняя ракоспецифическая выживаемость составила 93.4%.

Пятилетняя выживаемость изучена у 27 пациентов. Из них 5 человек умерли от диссеминации рака почки и 2 - от других заболеваний. Показатель пятилетней ракоспецифической выживаемости составил 81.5%.

Следует отметить, что все больные, перенесшие резекцию почки, живут без признаков рецидива и диссеминации (7человек - больше 3 лет и 2 - больше 5 лет).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что трех- и пятилетняя выживаемость больных ПКР I стадии (93,4% и 84,5% соответственно), оперированных из люмботомического доступа, без расширенной лимфаденэктомии, сопоставимы с данными авторов, выполняющих в подобной ситуации операции из других доступов и с расширенной лимфаденэктомией (80-90%). Резекция почки при ПКР 1 стадии не ухудшает показатели выживаемости больных.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ РАК ПОЧКИ

ЛЕЧЕНИЕ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ПОЧКИ В ЛООД

В.В. Шаповалов, В.А. Яблонский
Липецкий областной онкологический диспансер (главный врач В.А. Агузаров)
Рак почки в структуре онкоурологических заболеваний занимает 3 место после рака предстательной железы и рака мочевого пузыря. Ежегодно в России регистрируется увеличение числа заболевших раком почки на 6,5 тыс. чел. За последние 5 лет прирост заболеваемости раком почки составил 39,7% у женщин и 47% у мужчин и по темпам роста занимает 2 место после рака щитовидной железы. ( Для сравнения прирост заболеваемости раком мочевого пузыря составил 18,2%, раком яичка -12%).

Мы вполне разделяем то мнение, что лечение рака почки 4 стадии должно быть максимально агрессивным и тем больным, состояние которых позволяет выполнить нефрэктомию следует её производить.

ЛЕЧЕНИЯ СИНХРОННЫМ РАКОМ ПОЧЕК

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНХРОННЫМ РАКОМ ПОЧЕК

Д.В.ФУРАШОВ, И.А.АНПИЛОГОВ, И.Ц.СКОРОБОГАТЫЙ, И.В.МОРОЗОВ
ГВКГ им. Бурденко. г.Москва
При лечении двустороннего рака почек используется два типа операций - органосохраняющие (резекция почки или энуклеация опухолевого узла) с обеих сторон или органоуносящая операция с одной стороны и органосохраняющая с другой. Осуществление билатеральной нефрэктомии с переводом больного в ренопривное состояние, последующим гемодиализом и возможной трансплантацией донорской почки через в настоящее время практически не используется.

В литературе дискутируется вопрос о выборе стороны первоначальной операции при двустороннем синхронном раке почек. Одни предлагают начинать работу с более пораженной стороны. Это дает возможность осуществления органосохраняющей операции на этой стороне, а в случае невозможности ее выполнить радикальную нефрэктомию и установить факт вовлечения в процесс или интактность лимфатических узлов. При наличии метастазов в лимфатических узлах нецелесообразность осуществления резекции контралатеральной почки ставится под сомнение. Такая тактика допускает возможность функциональной компенсаторной гипертрофии оставшейся почки, увеличивая шанс осуществления не ней органосохраняющей операции. Другие предпочитают начинать операцию с той стороны, где предполагается резекция. По их мнению, это важно с точки зрения выбора методики резекции in situ или экстракорпорально. Этот вопрос окончательно решается во время ревизии оперируемого органа. Если операцию решают выполнять экстракорпорально, за это время вторая бригада хирургов может осуществить нефрэктомию с противоположной стороны. Кроме того, если операционная ревизия установит невозможность сохранения почки ни in situ, ни ex vivo, может потребоваться билатеральная нефрэктомия с последующим гемодиализом и подготовкой к трансплантации почки.

В 2000-2001 году нами наблюдалось 11 больных с синхронным раком почек в ста-дии Т1-2 Н0М0.

Всем больным проведено комплексное обследование, включающее в себя УЗИ почек, компьютерную томографию, экскреторную урографию, радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию. У всех больных наблюдалось нарушение секреторно-экскреторной функции обеих почек в той или иной степени, у 2 больных с синхронным раком одна из почек не функционировала.

В 8 случаях, при сохраненной, хотя и частично нарушенной функции почки, пора-женной раком в большей степени, нами выполнено на первом этапе резекция наименее пораженной опухолью почки, а на втором этапе через 3-4 недели выполнена нефрэкто-мия с противоположной стороны в 6 случаях, и резекция почки в 2 случаях.

В 2 случаях, при наличии в одной из почек опухоли более 5 см, отсутствии ее функции, наличии раковой интоксикации на 1 этапе выполнена нефрэктомия, после чего была выполнена резекция оставшейся единственной почки.

В 1 случае у больного диагностированы множественные опухоли левой почки до 1 см в диаметре и большая опухоль правой почки с ее резко нарушенной функцией. На первом этапе была выполнена резекция левой почки. Послеоперационное течение осложнилось образованием гематомы в левой поясничной области, потребовавшей допол-нительного оперативного вмешательства. Через 4 недели в плановом порядке выполнена нефрэктомия справа.

Таким образом, наш опыт показывает, что при синхронном раке почек с сохранной функции почек оперативное лечение целесообразно начинать с наименее пораженной почки.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП ДЛЯ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ

О ПРЕИМУЩЕСТВАХ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОГО ДОСТУПА ДЛЯ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ

Тюрин Р.Б., Сидоров Д.В.
Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы.
Отсутствие в современной уроонкологии каких-либо иных эффективных методов лечения рака почки, кроме хирургического, предъявляет определенные требования к оперативному вмешательству с целью повышения его радикальности. Таковыми являются : тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обработка почечной ножки с раздельной перевязкой ее элементов под контролем зрения, удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой, выполнение лимфаденэктомии в достаточном объеме, выполнение, при необходимости, резекции печени при ее метастатическом поражении, удаление опухолевого тромба из нижней полой вены. Все вышеперечисленное возможно при адекватном доступе. Таким доступом является трансабдоминальный, в той или иной его модификации.

В нашем отделении в течение двух последних лет радикальные нефрэктомии выполняются только из трансабдоминального доступа. Разрез клюшкообразный, от мечевидного отростка к пупку и от пупка к передне-верхней ости подвздошной кости соответствующей стороны. После ревизии органов брюшной полости выполняем мобилизацию соответствующей половины ободочной кишки, удаляем почку единым блоком с паранефральной клетчаткой , раздельно лигировав сосуды ее ножки, производим лимфаденэктомию. Ушивание раны производим послойно, восстанавливая целостность заднего и переднего листков париетальной брюшины и дренируя забрюшинное пространство и брюшную полость силиконовыми дренажами через контраппертуры.

По нашей оценке доступ легко выполним, хотя и требует от уролога владения общехирургической техникой оперирования и знания анатомии передней брюшной стенки и брюшной полости.

К вышеперечисленным достоинствам доступа следует отнести еще одно - меньшую травматичность. Не пересекаются мышечные массивы в таком объеме как при люмботомии. Пациенты быстрее активизируются, быстрее проходит их реабилитация. Произошло сокращение послеоперационного койко-дня с 15 (после люмботомии ), до 12 ( после лапаротомии).

Нами выполнено 14 операций. Из них 7 по поводу опухоли правой почки и 7 по поводу опухоли левой почки. Все нефрэктомии сопровождались лимфаденэктомией, за исключением одного случая в стадии N 3.

Осложнения: Лигатурные свищи передней брюшной стенки у одного пациента с формированием в последующем вентральной грыжи. В плановом порядке грыжевой дефект закрыт. Других осложнений не было.

Таким образом, методом выбора для осуществления радикальной нефрэктомии с соблюдением требований онкологии должна являться лапаротомия.

ИММУНОТЕРАПИЯ РАКА ПОЧКИ

Проф. В.Н.Степанов, В.В.Борзецовская
РМАПО, кафедра урологии, г. Москва
Возможности консервативного лечения рака почки значительно ограничены. Гормональное лечение эффективно лишь в 7-10% случаев, химиотерапия - в 10% случаев. Однако, большинство положительных ответов на лечение является непродолжительным и частичным.

Случаи спонтанного выздоровления больных почечно-клеточным раком (ПКР) свидетельствуют о существовании естественных механизмов противоопухолевой, отличных от неспецифической цитотоксичности. Эти механизмы контролируют регуляцию иммунной и гемопоэтической систем, а также дифференцировку клеток, в том числе и опухолевых. Основной причиной возникновения опухоли является нарушение иммунного надзора, проявляющееся иммунной депрессией и гипореактивностью, а в далеко зашедших случаях - иммунодефицитом.

Существование особого класса факторов противоопухолевой защиты открывает альтернативные пути лечения ПКР. Последние включают в себя: ВCG терапию, введение моноклональных антител, онкоспецифических вакцин, LAK - клеток, лимфокинов. В настоящее время наиболее широкое применение в клинической практике консервативного лечения ПКР получили интерфероны и интерлейкины. Известно, что лимфокины обладают цитостатическими и цитотоксическими свойствами, являются активаторами некоторых субпопуляций эффекторных клеток, фактора некроза опухоли, макрофагов, нейтрофилов. Существует гипотеза о воздействии лимфокинов на антигенность опухоли, что способствует большей эффективности воздействия эффекторных клеток на нее.

Иммунотерапию при ПКР можно разделить на два основных направления. Первое - это терапия при распространенном раке в качестве основного, но паллиативного лечения. По мнению различных авторов положительный ответ достигается в 16-36% случаев, включая полный регресс метастазов, частичный ответ и стабилизацию процесса.

Эффективность лечения коррелирует с предшествующим оперативным пособием, удовлетворительным общим статусом больных, промежутком времени, прошедшим от постановки диагноза до начала лечения, а также локализацией и количеством метастазов. При небольших солитарных легочных метастазах процент положительного ответа на иммунотерапию возрастает до 40. Необходимо отметить, что основной целью данного лечения является улучшение качества жизни больных с распространенным раком почки, что является основным и наиболее важным критерием существования таких пациентов.

Вторым и наименее изученным направлением в иммунотерапии ПКР является адьювантная терапия. Несмотря на высокую хирургическую активность около 75% больных в конечном итоге погибнут от метастазов. Необходимость адьювантной терапии очевидна, однако немногочисленные исследования не сумели показать ее эффективности в форме послеоперационного облучения или терапии гормонами. Важный урок получен при анализе результатов лечения рака толстой кишки, который так же, как и рак почки считается резистентным к консервативной терапии. Однако, использование сочетания иммуно- и химиотерапии после хирургического лечения рака толстой кишки очень эффективно, кроме того возможно также эффективно ее воздействие на стадию Т2.


Кандидатами для адьювантной терапии являются:
Больные с распространением опухоли на фасцию Герота.
Больные с метастазами в лимфатические узлы.
Больные с опухолевым поражением НПВ.
Больные после хирургического удаления солитарного метастаза.
Больные, которым не выполнялась лимфодиссекция во время нефрэктомии с неизмененными при интраоперационной оценке лимфатическими узлами
Больные, которым произведена резекция почки с опухолью или энуклеация опухоли.
Клиникой накоплен трехлетний опыт применения лимфокинов при распространенных процессах, как в сочетании с оперативным лечением, так и в качестве монотерапии при неоперабельных опухолях, а также при выполнении органосохраняющих операций.

Применение отечественного препарата Лейкинферона в качестве иммунокорректора в сочетании с интерферонами дает обнадеживающие результаты. Лейкинферон представляет собой комплекс интерферона с другими цитокинами первой фазы иммунного ответа. Как уже было сказано, у данной категории больных часто развиваются вторичные иммунодефицитные состояния, требующие постоянной и часто экстренной иммунокоррекции лейкинфероном. В силу различных причин диагностика характера иммунодефицита может быть связана с различными техническими трудностями. Поэтому во многих случаях можно ограничиться анализом лейкоцитарной формулы. Иммунокоррекция позволяет улучшить клиническое состояние больных, предотвратить развитие вторичного иммунодефицита, и, таким образом дает возможность применять достаточно большие дозы интерферонов и интерлейкинов, возможно в сочетании с химиотерапией, повышая тем самым противоопухолевый потенциал основной программы лечения и ее эффективность.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПОЧЕК

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПОЧЕК В РОССИИ 1990-1999 ГГ.

Старинский В.В., Грецова О.П., Петрова Г.В., Харченко Н.В.
Российский центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии МЗ РФ в составе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена
Злокачественные новообразования почек (ЗНО почек) введены в формы официальной онкологической отчетности (ф.№7) с 1989 г.

За десятилетие число больных ЗНО почек возросло почти в два раза с 7456 человек в 1990 г. до 12899 человек в 1999 г. из них 5706 женщин и 7193 мужчин (в 1990г. - 3344 и 4112 соответственно).

Прирост "грубого" показателя на оба пола за этот период составил 76,8% (для женщин - 75,6%, мужчин - 77,7%) и достиг в 1999 г. 8,7 (для женщин - 7,4, мужчин - 10,5) на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста показателя на оба пола составил около 6,5% в год. Заболеваемость мужчин растет несколько более высокими темпами - среднегодовой темп прироста - 6,6%, для женщин - 6,5%. За период 1990-1994 гг. прирост "грубого" показателя на оба пола составил 36,4% (для женщин - 32,5%, мужчин - 39,4%), за следующее пятилетие темп прироста уменьшился до 27,3% на оба пола, 27,1% для женщин и 22,1% для мужчин, в среднем на 30% снизился среднегодовой темп прироста.

Стандартизованный показатель заболеваемости (мировой стандарт) за десятилетие возрос для женщин на 61,1%, для мужчин на 56,9%, среднегодовой темп прироста показателя составил в среднем более 5%. За период 1995-1999 гг. среднегодовой темп прироста по сравнению с 1990-1994 гг. несколько снизился с 6,0% до 4,6% для женщин и с 6,8% до 3,7% для мужчин.

Высокий темп прироста показателей (и "грубого" и стандартизованного) до 1995 г. может быть объяснен общим ростом заболеваемости ЗНО почек и улучшением диагностики данной патологии, введением в широкую практику ультразвуковых методов исследования.

При анализе повозрастных показателей заболеваемости бурный прирост "грубого" показателя отмечается в возрастной группе 50-54 года: на оба пола - 145,9%, для женщин - 153,3%, для мужчин - 140,2%. В 1999 г. показатели в данной возрастной группе составили 19,6 на оба пола, 14,4 для женщин и 25,6 для мужчин. Наиболее высокие показатели заболеваемости на 100 тыс. населения соответствующего пола отмечаются в возрастной группе 70-74 года (оба пола - 32,3, для женщин - 23,6, для мужчин - 50,2) и в возрастной группе 75 лет и старше для мужчин 51,1. В 1990-1994 гг. отмечался более высокий темп прироста "грубого" показателя заболеваемости во всех возрастных группах, кроме возрастных групп - 50-54 года для женщин и 75 и старше для женщин и мужчин, в которых наблюдалась обратная ситуация - в 1995-1999 гг. прирост составил в первом случае 43,3% (1990-1994 гг. - 11,5%) и во втором случае 52,8% для женщин, 53,8% для мужчин (1990-1994 гг. - 25,3% и 28,2% соответственно).

Таким образом, при анализе заболеваемости ЗНО почек выявлены следующие закономерности: в первой половине рассматриваемого десятилетия наблюдался более интенсивный рост заболеваемости, по-видимому, связанный не только с истинным ростом заболеваемости, но и со значительным улучшением диагностических возможностей лечебных учреждений, после 1995 г. заметны тенденции к некоторой стабилизации показателей.

РАК ПОЧКИ

РАК ПОЧКИ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ: ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ (1995-2000 Г.Г.)

В.И. Соловьев, М.Р. Шатхин, Т.В. Андреева
Областной онкологический клинический диспансер, г. Смоленск, Россия
По данным областного популяционного ракового регистра показатель заболеваемости Смоленской области раком почки имеет тенденцию к увеличению: с 6,9 на 100 тыс. населения в 1995 г. до 9.7 на 100 тыс. населения в 2000 г. В течении указанного промежутка времени в области зарегистрировано 522 больных злокачественными новообразованиями почек. По степени распространенности процесса больные распределились следующем образом : - I - II ст. - 172 человека - (34,0%) ; III ст. - 190 человек - (36,4 %); IV ст. - 160 человек( 39,7%).

До 1996 г. больные в основном получали лечение в урологических отделениях общелечебной сети, теперь в облонкодиспансере. Согласно принятым территориальным стандартам при подозрении на опухоль почки больным обязательно проводится УЗ исследование , урография, компьютерная томография.