ФЕРРО-МАГНИТНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ

ФЕРРО-МАГНИТНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ

Воробьев А.А., Школьник М.И., Булаев Д.В.
Центральный Научно-исследовательский Рентгенорадиологический институт. Г. Санкт-Петербург
Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 3% от всех злокачественных новообразований у взрослых, или 95% злокачественных образований почки. Среди урологических опухолей ПКР занимает третье место после рака предстательной железы и рака мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. Рак почки является одним из самых распространённых онкоурологических заболеваний. Число заболевших в мире ежегодно увеличивается на 2%. С 1989 по 1996 год заболеваемость ПКР увеличилась в 2 раза.

Несмотря на значительные успехи в диагностике новообразований почек, не снижается число больных с распространенным ПКР. Около 30% пациентов к моменту выявления опухоли имеют метастазы. Ещё у 35-50% больных, которые подверглись оперативному лечению, метастатические очаги определяются в последующем. Появление метастазов исключает возможность проведения радикальной нефрэктомии, которая остается основным методом лечения при злокачественных новообразованиях почек.

Эмболизация впервые в клинической практике была проведена L.E.Almgard в 1973 году. После его первого сообщения о результатах предоперационной окклюзии почечной артерии у 19 больных ПКР, метод получил быстрое распространение в онкоурологии. Однако наблюдение отдельных осложнений снизило интерес к этому виду лечения. Как нередко случается со всем новым, метод эмболизации совершил в урологии путь от безоговорочной поддержки и возвеличивания до безграмотной критики и полного отрицания.

Основным достоинством этого метода считается малая инвазивность, возможность уменьшения объема опухолевой ткани, уменьшение кровопотери и повышение абластичности при последующем оперативном вмешательстве. Целью артериальной окклюзии почечных артерий является достижение ишемического инфаркта, что влечёт за собой уменьшение опухолевого узла, исчезновение болевого синдрома и гематурии.

В основе морфологического субстрата альтерации почек при эмболизации, независимо от вида эмболизации, лежит нарушение кровообращения с последующей гибелью паренхимы почек. Результаты эмболизации во многом зависят от глубины вызванного некроза. К сожалению, тотальный некроз опухолевой ткани достигается только у 8-19% больных.

При морфологическом исследовании через 4-7 суток после выполнения сочетанной артериальной окклюзии, несмотря на развитие асептического некроза, обнаруживается значительное количество жизнеспособных опухолевых клеток не только в центре, но и на периферии опухоли. В окружающей почечной паренхиме выявляют некрозы, особенно со стороны канальцевого эпителия, а также кровоизлияния. Поражение почечной паренхимы и опухолевой ткани не одинаковы. Опухолевая ткань страдает меньше, чем нормальная ткань почки, что указывает на ее относительную резистентность к гипоксии.

В экспериментальных работах установлено, что перевязка (окклюзия) магистральной почечной артерии, резко изменяя органный кровоток, не приводит к значительному снижению его на прекапиллярном уровне. Этому способствует быстрое развитие коллатерального почечного и "паразитарного" кровотока опухоли, в результате которого через 5-6 дней практически сводятся на нет усилия ангиолога по созданию "бескровного" операционного поля.

Проведение артериальной окклюзии способно увеличить показатели выживаемости у больных с распространенным ПКР.

Значительные усилия исследователей были приложены для поиска оптимальных эмболизирующих веществ, поскольку большинство разочарований и неудач связывали с неправильным выбором окклюзирующих препаратов.

Вопрос о типе окклюзии, используемом для эффективной дезартериализации почки, имеет немаловажное значение. На основании большого количества наблюдений можно сделать вывод о необходимости проведения сочетанной дистально-проксимальной окклюзии для получения максимального некроза опухолевой ткани, поскольку в противном случае наблюдается быстрая реканализация.

Одним из вариантов внутриартериальной терапии рака почки является радиотерапия. Радиофармпрепараты (РФП) первоначально применяли в диагностике органного кровотока, изучении микроциркуляторнрго русла почек. E.K.Lang и соавт. (1983) селективно вводили РФП к первичному очагу, метастазам в костях, легких, печени, надпочечниках. В качестве РФП использовали 125I. Суммарная доза в очаге составила 70-160 Гр. Двухгодичная выживаемость у пациентов с распространенным ПКР составила 54%, трехлетняя - 47%, пятилетняя - 44%.

Ранее применяли предоперационную инфузию в почечную артерию радиоактивного золота, азотистого иприта, радона. Годичная выживаемость у пациентов с распространенным ПКР составляла 72%.

Применение ферромагнитных материалов для окклюзии опухолевых сосудов в сочетании с высокочастотной (ВЧ) гипертермией является относительно новым направлением эндоваскулярного лечения ПКР. В ЦНИРРИ МЗ России были проведены клинические испытания препарата "феррокомпозит", который представляет собой смесь силоксанового полимера, карбонильного железа и платинового катализатора. После эмболизации "феррокомпозитом" пациенты проходили один сеанс ВЧ-гипертермии. Полученные первичные результаты свидетельствуют о лучшем, по сравнению с другими препаратами, распределении в артериальном русле почки. После сеанса гипертермии при гистологическом исследовании обнаруживали тотальный некроз опухолевой ткани (Карелин М.И. 1998).

Ряд авторов обосновывают необходимость артериальной окклюзии тем, что ангиоинфаркт вызывает ряд иммунных реакций, способных улучшить результаты лечения.

Идея стимулировать артериальной окклюзией выработку противоопухолевых антител и вызвать регрессию метастазов привлекательна, но далека от доказанной. В литературе отсутствуют убедительные данные о том, что ишемический некроз способен индуцировать регрессию отдалённых метастазов.

До сих пор продолжается дискуссия о показаниях к проведению эндоваскулярного лечения. В настоящее время эмболизация используется в предоперационном периоде с последующей нефрэктомией и с паллиативной целью у пациентов с распространенным ПКР. А.С.Мавричев приводит следующие показания к артериальной окклюзии почечной артерии при ПКР:

Уменьшение кровотечения во время операции.
Повышение абластичности при удалении опухоли.
При расположении опухоли в верхнем полюсе с вовлечением в процесс паранефральной клетчатки.
ПКР с опухолевым тромбозом в почечной и нижней полой венах.
Конгломерат метастазов в лимфатических узлах ворот почечной ножки.
Двухсторонние опухоли почек или опухоль единственной почки.
Опухоль у ослабленных и анемичных больных.
Полная или временная (до операции) остановка кровотечения и при профузной гематурии у неоперабельных больных.
Лечение болевого синдрома при распространенном опухолевом процессе.
Уменьшение размеров опухоли по первичному процессу у неоперабельных больных с целью перевода их в операбельные.
Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни неоперабельных больных.
Клинический опыт показал, что эмболизация не целесообразна при опухолях в стадии Т1 и Т2, легко смещаемых, локализующихся в нижнем полюсе почки, папиллярных образованиях лоханки и при удалении нефробластом Вильмса.

Неудовлетворительные результаты лечения опухолевого поражения печени и почки, противоречивые результаты исследований, посвященных эндоваскулярным вмешательствам, эффективности различных эмболизирующих веществ послужили основанием для проведения данной работы.

Методика цифровой субтракционной ангиографии и лечебной эмболизации.

Подготовку и проведение ангиографической процедуры осуществляли согласно методическим рекомендациям Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 96/249 (1996).

Исследование начинали с катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру под местным обезболиванием 1,0% раствором новокаина или лидокаина. Для пункции артерии использовали металлические иглы диаметром 1,1-1,6 мм. При катетеризации артерий и аорты применяли прямые и изогнутые рентгеноконтрастные катетеры (hook, cobra, pigtail) размером 5-7 F, G-образные и прямые проводники диаметром 0,035-0,038 дюйма, а также управляемые проводники glidewire. Для визуализации артериального русла применяли водорастворимые рентгенконтрастные препараты - 76% и 60% урографин и ультравист-300 фирмы Schering (Германия). Диагностический этап включал в себя аортографию, селективную ангиографию почечных артерий и дополнительных источников кровоснабжения опухоли. Аортографию выполняли с 50 мл урографина, при скорости введения 18 мл/с. Селективная ангиография требовала 20-30 мл контрастного препарата при скорости введения 5-6 мл/с.

Показаниями к проведению эндоваскулярной окклюзии почечной артерии считали наличие:

гематурии;
болевого синдрома;
распространенного ПКР (как первый этап комбинированного или комплексного лечения).
После подтверждения опухолевого поражения почки в просвет почечной артерии под тщательным рентгеноскопическим контролем вводили феррокомпозит.

После выполненной окклюзии осуществляли контрольное введение контрастного препарата: в случае успешной эмболизации он не попадал в просвет почечной артерии.

После ангиографии накладывали давящую асептическую повязку и назначали постельный режим на 12 ч. В постэмболизационном периоде назначали наркотические и ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома, проводили дезинтоксикационную терапию.

С целью профилактики гнойно-воспалительных процессов пациентам назначали антибактериальные препараты.

В клинике ЦНИРРИ с 1984 по 2000 год проведено 950 эмболизаций при ПКР. У 564 пациентов выполнена предоперационная окклюзия почечной артерии. Возраст пациентов составлял от 29 до 79 лет. После проведения предоперационной артериальной окклюзии выживаемость больных увеличилась на 37%. Паллиативная эмболизация позволяла достичь трехлетней продолжительности жизни у 30% пациентов с распространенным ПКР. Результаты зависят от локализации и числа метастазов, правильного выбора показаний.

Артериальная эмболизация призвана повысить абластичность оперативных вмешательств, уменьшить кровопотерю при их выполнении, вызвать максимальный некроз опухолевой ткани, уменьшить размер опухолевого узла. Для достижения этой цели в клинике ЦНИРРИ разработан и применяется ферромагнитный эмболизирующий состав, который отвечает всем указанным требованиям и позволяет в последующем проводить эффективную локальную гипертермию опухоли и ее метастазов.

Возникновение со временем коллатерального кровотока после артериальной окклюзии делает необходимым проведение повторных эндоваскулярных вмешательств. У 78 больных ангиографические процедуры применялись от 2 до 4 раз.

Перспективными направлениями в интервенционной радиологии при ПКР, которые внедряются в клинике ЦНИРРИ, являются применение эмболизирующих материалов в сочетании радиофармпрепаратами, комбинация артериальной окклюзии с иммунохимиотерапией.