МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Бухаркин Б.В.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

До настоящего времени в литературе посвященной проблемам рака предстательной железы (РПЖ) нет четкого определения для местно-распространенной формы заболевания. На 2-й Международной консультации по раку предстательной железы (Париж, 1999) предлагается к этой категории относить клиническую стадию Т3-Т4 N0 M0, и Т1-Т4 N1 M0, кроме того сюда же относят морфологическую стадию pT3.

Частота встречаемости местно-распространенного рака предстательной железы в странах, где широко используется скрининг с определением ПСА составляет 15-20% всех впервые выявленных случаев РПЖ.. В России местно-распространенный РПЖ составляет 40,3% (Трапезников Н.Н. и соавт.,2000 ), в развивающихся странах частота колеблется в пределах 50-60%

Результаты лечения больных местно-распространенным РПЖ во многом определяется такими прогностическими факторами как : стадия, объем опухоли, степень дифференцировки (градация по Глисону), уровень сывороточного ПСА, выраженность клинических проявлений заболевания.

В настоящее время в лечении местно-распространенного РПЖ используются несколько вариантов лечения - радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, гормональная терапия и их сочетания.

Наиболее перспективные результаты следует ожидать от радикальной простатэктомии у пациентов в стадии T3a, низким уровнем ПСА и высоким уровнем дифференцировки опухоли. К сожалению, пациентов отвечающим этим требованиям мало, а рекомендовать оперативное вмешательство при большем распространении опухоли не целесообразно. До настоящего времени не доказана польза неоадъювантной гормонотерапии, проводимой перед радикальной простатэктомией. Она не снижает частоту "положительных краев" и частоту биохимических рецидивов. В то же время, адьювантная гормонотерапия после радикальной простатэктомии увеличивает выживаемость этой группы пациентов, что подтверждается рядом исследований (Van den Ouden, 1998).

Учитывая частое выявление патологической стадии рТ3 после радикального хирургического лечения, Porter A.T. et al.,1997, предлагают следующую схему лечения этих пациентов в зависимости от клинической ситуации.

Схема лечения больных раком предстательной железы в стадии рТ3

Клиническая ситуация Предлагаемое лечение
"Позитивные" края, отсутствие экстракапсулярной инвазии, ПСА - 0 Наблюдение
"Позитивные края", экстракапсулярная инвазия или наличие послеоперационного уровня ПСА Дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной предстательной железы в суммарной дозе 55 Гр.
"Позитивные" края, наличие макроскопически определяемого, не удаленного опухолевого субстрата или рецидива после радикальной простатэктомии. Дистанционная лучевая терапия на область ложа предстательной железы и на область таза в дозе 70 Гр.
Инвазия в семенные пузырьки, при отсутствии макроскопически видимого поражения окружающих тканей. Гормональная терапия.
Инвазия в семенные пузырьки с большой площадью "позитивных" краев. Дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией.



Дистанционная лучевая терапия является основным методом лечения местно-распространенного РПЖ.. Однако, результаты длительного наблюдения свидетельствуют о невысокой - 38%-46% 10-ти летней выживаемости при использовании традиционной дозы 65-70 Гр. Улучшение безрецидивной выживаемости связывают с широким внедрением трехмерной конформной лучевой терапией с эскалацией дозы, или комбинацией дистанционной лучевой терапии с брахитерапией. Безусловно, что результаты дистанционной лучевой терапии зависят как от суммарной очаговой дозы подводимой к опухоли, так и от других прогностических факторов, в частности от исходного уровня ПСА.

3-летняя безрецидивная выживаемость больных раком предстательной железы в стадии Т3 в зависимости от уровня ПСА перед лечением и дозы излучения. (Hanks et al.,1997).

Доза ПСА 10 - 19,9 ПСА > 20
70 Гр 69% 36%
75 Гр 80% 46%
80 Гр 89% 57%



По данным EORTC (1998) отмечено значительное улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости при применении адъювантной гормонотерапии (золадекс) в сочетании с дистанционной лучевой терапией - 44% и 85% соответственно. Кроме того, для пациентов, получавших 3-летнюю адъювантную терапию аналогами ЛГРГ, отмечается улучшение общей выживаемости.

5-летние результаты адъювантной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией больных раком предстательной железы в % (EORTC,1998).

Вид лечения Отсутствие местных проявлений Отсутствие метастазов Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость
Радиотерапия 75 56 44 56
Радиотерапия + Золадекс. 95 89 85 78
p < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001



Таким образом, сочетанное гормоно-лучевое лечение является более предпочтительным, хотя сроки начала и продолжительность гормональной терапии требуют дальнейшего изучения.

Больным с неблагоприятными прогностическими признаками рекомендуется проведение гормональной терапии. Имеются доказательства, что немедленной начало гормонального лечения снижает специфические показатели смертности и несколько увеличивает выживаемость. Первой линией гормональной терапии при отсутствии выраженной симптоматики, следует считать монотерапию антиандрогенами (касодекс, флуцином и др.). При выраженности болевого синдрома и нарушении мочеиспускания - максимальная андрогенная блокада ( сочетание кастрации - хирургической или медикаментозной с антиандрогенами). При благоприятном течении заболевания: сопровождающимся снижением уровня ПСА до нормы, отсутствием клинических проявлений в течение 6 месяцев может быть, в некоторых случаях, применена интермитирующая блокада под строгим ежемесячным контролем ПСА и тестостерона.