ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА С УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В.И. Широкорад, Д.И. Демин, И.И. Минаев
г. Омск
В отделениях урологии и абдоминальной хирургии Омского областного онкологического диспансера за период с 1994 по 2001 г.г. было выполнено 2149 операций по поводу злокачественных новообразований органов малого таза с поражением мочевого пузыря и нижних отделов толстой кишки. Из них 372 комбинированные операции: 197 по поводу местнораспространенных опухолей органов (9,17%) и 175 расширенных экстирпаций мочевого пузыря. Расширенную экстирпацию мочевого пузыря мы относили к комбинированным хирургическим вмешательствам в связи с тем, что, помимо мочевого пузыря, удаляются и смежные органы (простата и семенные пузырьки у мужчин и матка - у женщин). Цистэктомию без удаления матки у женщин к комбинированным операциям мы не относили.

Основным показанием к комбинированной операции при местном распространении опухоли являлась неподвижная или ограниченно подвижная опухоль, не имеющая отдаленных или лимфогенных метастазов, прорастающая все слои стенки органа-первоисточника с вовлечением в опухолевый процесс (T4) или воспалительной инфильтрацией (T3) соседних органов и тканей, что составило 39,2% от общего количества комбинированных операций. В 10 случаях опухолевый процесс был осложнен наличием свищей или гнойных полостей в малом тазу. У 7 человек в послеоперационном периоде морфологически не выявлено злокачественного роста.

Средний возраст пациентов, которым были выполнены комбинированные операции, составил 58,2+3,6 лет (от 28 до 77 лет). При этом основная часть больных представлена возрастной группой от 41 до 70 лет (82%).

Самую сложную группу пациентов представляли больные после удаления мочевого пузыря (175 - после экстирпации мочевого пузыря и 37 после экстирпации последнего в комбинации с ре-зекцией (удалением) дистальных отделов толстой кишки и/или матки). Максимальные объемы опе-раций были представлены тотальной эвисцерацией (4) и наддиафрагмальной эвисцерацией органов малого таза (12). По методам отведения мочи больные распределились следующим образом (табл. 1). Лучшими методами явились: создание изолированного илеоцекального угла с "сухой" илеосто-мой (применен у 2 больных после тотальной эвисцерации таза), уретеросигморектоанастомоза по типу операции Chargi, ректального мочевого пузыря с колостомой по типу Mauclair. Опорожнение мочи происходит через 3-4 часа днем и 5-6 часов ночью.

Таблица 1. Методы отведения мочи у больных, прооперированных в 1994 - 2001 г.г.
Вид отведения мочи Итого П/о
летальность
Уретерокутанеостомия 102 6 (5,9%)
Создание изолированного илеоцекального угла 6 1 (16,6%)
Ректальный мочевой пузырь 9 0
Уретеросигморектоанастомоз 29 2 (6,9%)
Уретероилеосигмоанастомоз 12 1 (8,3%)
Операция Гоцадзе 3 0
Операция Бриккера 1 0
Изолированный илеоцекальный угол с разворо-том в малый таз 47 3 (6,4%)
Уретеросигмоанастомоз или уретероректоанастомоз 3 1 (33,3%)
Итого 212 14 (6,6%)



Нами была разработана и внедрена новая методика реконструктивновосстановительной операции для одномоментного восстановления пассажа кишечного содержимого и/или деривации мочи путем создания изолированного илеоцекального угла с разворотом в малый таз. Операция осуществлена у 47 пациентов в различных модификациях. В раннем послеоперационном периоде умерло 3 больных. Послеоперационная летальность составила 6,4%. Опорожнение мочи происходило произвольно через 3-4 часа днем, 4-5 часов ночью.

Для анализа эффективности метода отведения мочи в отдаленном послеоперационном периоде исследовались:


Показатели содержания компонентов остаточного азота в сыворотке крови. На 3-м месяце после различных видов кишечной пластики вероятность возникновения признаков почечной недостаточности имелась практически во всех группах пациентов. Особо угрожаемыми по данному виду осложнения стали пациенты после создания изолированного илеоцекального угла, ректального мочевого пузыря и изолированного илеоцекального угла с разворотом в малый таз. К исходу перво-го года вероятность наличия почечной недостаточности снизилась более чем в 2-3 раза во всех группах больных, причем пациенты после созданного изолированного илеоцекального угла с разворотом в малый таз имели более выраженную положительную динамику в сравнении с другими группами.
Внутривенная урография с интервалом в 3, 6, 12 месяцев с целью контроля функции почек и "мочевого резервуара". У всех больных в раннем послеоперационном периоде после удаления мочевых дренажей и в сроки до 3 месяцев после вмешательства имелось нарушение оттока мочи различной степени за счет периода адаптации (98%). У пациентов с отведением мочи на кожу к ис-ходу 6-го месяца было отмечено увеличение количества больных с нарушением оттока мочи с 94% до 95,5%. В группе пациентов с отведением мочи в кишку к исходу 3-го месяца уретеропиелоэктазия наблюдалась у 71% с последующим уменьшением до 50% к исходу 6-го месяца. К концу первого года после операции функция почек страдала у 50% пациентов, доживших до этого срока. Вероятность возникновения нарушения оттока мочи из почек имелась практически во всех группах пациентов примерно с одинаковой долей вероятности.
Манометрия. Создание кишечных резервуаров по типу отведения мочи в кишку на протяжении меняли адаптационную и рефлекторную функцию кишечных трансплантатов в течение пер-вых 6 месяцев после операции в сторону их усиления, что требовало назначения в послеоперационном периоде препаратов, нормализующих моторику кишечника. Главным преимуществом отведения мочи в кишку на протяжении в различных вариантах являлось сохранение запирательной функции прямой кишки при нормальных ее исходных показателях, не давая таких осложнений, как недержа-ние мочи, и не требуя в дальнейшем применения прокладок.
Качество удержания мочи. В группах наших пациентов недержания мочи при деривации в кишку на протяжении не имело места ни в одном случае.
Реабилитация больных после комбинированных операций на органах малого таза с уретерокутанеостомами и созданием изолированного илеоцекального угла явилась неудовлетворительной. Удовлетворительной трудовой реабилитации удалось добиться в группе больных с различными видами внутрикишечного отведения мочи, что вернуло к работе 18,2-22,2% пациентов. Потенциал полной социальной реабилитации с возвратом к труду при внутрикишечных методах отведения мо-чи значительно выше, так как в нашей группе больных выход на работу осуществлялся только при желании самого пациента. Полностью реабилитированными больными мы считали тех пациентов, у которых не было признаков почечной недостаточности, имелось полное удержание мочи в сроки через 6 месяцев после операции (n=41 из 94 больных после создания уретеросигмо(ректо)анастомоза, уретероилеосигмоанастомоза, уретеросигморектоанастомоза, ректального мочевого пузыря, изолированного илеоцекального угла с разворотом в малый таз).
Анализ вышеперечисленных показателей позволил нам установить следующее:


Самым простым и наименее качественным методом отведения мочи является уретерокутанеостомия. Тем не менее, это адекватный способ у тяжелых пациентов, имеющих выраженную сопутствующую патологию, исходную почечную недостаточность и т.д.
Оптимальными способами отведения мочи, особенно при комбинированных операциях с резекцией нижних отделов толстой кишки, являются: изолированный илеоцекальный угол с разворотом в малый таз или создание ректального мочевого пузыря с выведением колостомы, причем первый предпочтительнее в плане социальной реабилитации.
При стандартных экстирпациях мочевого пузыря конкурирующим методом является уретеросигморектоанастомоз.
Таким образом, каждый из этих методов имеет показания к применению, и предпочтение тому или иному методу следует отдавать в зависимости от хирургических находок, состояния и возраста пациента, а также учета его личного мнения. Мы считаем, что предложенная нами методика отведения мочи путем создания изолированного илеоцекального угла с разворотом в малый таз является наиболее обоснованной при комбинированных операциях, включающих экстирпацию мочевого пузыря и резекцию нижних отделов толстой кишки, поскольку этот метод решает одномоментно две проблемы: дефицита длины толстой кишки для восстановления проходимости по кишечнику и отведения мочи.